緩慢性心律失常的中醫證治體會

緩慢性心律失常是指沖動起源失常的過緩性心律和異位心律以及沖動傳導功能障礙的Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯或竇房阻滯等，由此而產生的一系列心律失常。臨床常見的有竇性心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯。嚴重者可引起主要臟器供血不足。Ⅲ度房室傳導阻滯除上述癥狀外還可能進一步出現心、腦血管供血不足的表現，如智力減退、心力衰竭等。西醫多采用β₁受體興奮劑（異丙基腎上腺素）、抗膽堿藥（阿托品）及安裝心臟起搏器治療。中醫將此病癥歸于眩暈、胸痹、心悸怔忡和諸陰陽厥脫等范疇。從臟腑辨證角度看，主要責之于心脾腎，但以心腎陽氣虛弱為關鍵。

脈象研究

緩慢性心律失常的脈象變化比較明顯而突出，故診脈的意義更為重要。脈象以遲脈為主，并兼見結脈、代脈、澀脈，遲數交替脈，還可見到某些怪脈如屋漏脈、游蝦脈等。遲脈屬陰，一息三至，是陽虛陰盛的脈象，陽氣虛弱，動力不足，脈行遲緩；陰寒內盛，寒氣收澀，凝滯脈道，故脈來遲緩。遲脈嚴重者可以見到損脈、散脈、奪精脈，這三種脈象為病情危急，精氣衰竭。結脈是緩慢而有間歇，間歇又無規律的脈象。代脈為臟氣衰微，脈氣不能銜接而出現的間歇。澀脈艱濕不暢，屬精虧血少，氣滯血瘀，此脈多隨其他脈象同時出現。遲數交替脈表現為時快時慢，心電圖檢查多為快慢綜合征。

舌象研究

舌象對緩慢性心律失常的診斷無特異性。但是用舌診來對緩慢性心律失常進行辨證，卻有重要的價值，因舌為心之苗，心臟的病理變化會反映于舌。舌質淡白，舌面濕潤或舌體胖大，邊有齒痕，可見于陽氣虛；舌質暗或青紫，有瘀點瘀斑或舌底絡脈紫黑迂曲粗大，多為心血瘀阻；舌質紅降，色澤晦暗，此舌多見于年齡較大，病程較長，陰虧體弱者；鏡面舌，是由氣陰兩虛所致，多在本病后期出現。舌苔的變化，病竇患者一般以膩苔多見，竇緩者舌苔變化不明顯。長期觀察，我們發現以淡白舌與青紫舌為最多見，舌苔以膩苔為常見。

病因病機

虛損為本：虛損是本病之本，虛損涉及氣、血、陰、陽，心、腎、脾，其中以心氣虛最為常見，心氣虛發展有以下幾種趨勢：一是傷及心陽導致心陽虛衰，心陽虛衰可進一步發展為心腎陽虛；二是心氣虛不能化氣生血，導致心陰漸耗而成氣陰兩虛；三是陰陽互根，陽損日久及陰，后期往往出現陰陽兩虛；四是導致血瘀、痰濁、氣滯、熱毒、水氣等實邪叢生。

瘀血、痰濁、熱毒、水氣為患：在陰陽氣血諸不足及心腎脾虛損的基礎上，血瘀、痰濁、熱毒、水氣等實邪既作為諸不足及虛損的病理產物，同時它們又可作為一個直接致病因素作用于心臟，引起心律失常。既可單獨致病，但更多的是作為虛損的兼癥表現出來。

證型辨治及常用方藥

對緩慢性心律失常的治療，大多根據中醫傳統方法，本著辨證求因，審因論治的精神，以其病因病理機制為立法依據，所以臨床上對本病癥的中醫辨證以心氣（陽）不足，氣陰兩虛、心腎陽虛、陽虛欲脫、痰濁內阻、心脈瘀滯等證型最為常見。

最為常用的傳統方劑有參附湯、麻黃附子細辛湯、四逆湯、人參四逆湯、桂枝人參湯、生脈散、陽和湯、右歸丸（方）、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯等，而以麻黃附子細辛湯、生脈散、補陽還五湯、參附湯等使用較多，其中最常用的首推麻黃附子細辛湯，此方集中體現了溫陽益氣的治療大法。根據臨床應用體會以下方為基礎方加減使用。生曬參9g，黃芪30g，制附片9g（先煎），鹿角膠10g，熟地12g，麻黃根9g，細辛9g，赤芍12g，桃仁、紅花9g，川芎9g，地龍9g。

現代藥理研究表明，附子有效成分之一消旋去甲烏藥堿具有β受體激動作用，能提高竇房結的自律性，改善和加快竇房及房室傳導，細辛揮發油可明顯增加心臟冠脈流量，對心臟有明顯的興奮作用，具有正性肌力、正性頻率作用，麻黃中的麻黃堿能使冠狀血管擴張，增加冠脈流量，對于心臟有強大的興奮作用，黃芪、人參可通過抑制Na^{+>/sup>-K+>/sup>-ATP酶及調AMP水平發揮其強心及改善心功能作用。桂枝可擴張血管，改善血液循環，丹參、紅花可擴張冠狀動脈，增加冠脈流量和心輸出量。麥冬具有顯著的抗心律紊亂及調節心肌興奮性的功能、五味子有加強和調節心肌細胞和心臟的能量代謝，改善心肌營養和功能的作用。}

應用體會

本病以本虛為主，兼夾標實，故應采取補虛瀉實，急則治其標，緩則治其本，調整臟腑陰陽氣血平衡為其治則。其中血瘀一證，貫穿本病始終，或與各證夾雜，或突出為主。

按中醫辨證分型，緩慢性心律失常的臨床表現大多以心腎陽氣不足為主，但也有氣陰不足，少數為陰虛之證以及或兼夾痰瘀等標證。所以我們主張心腎同治，氣血兼顧，以溫陽益氣活血為主，旨在通過溫陽能使緩慢心率增快，益氣能使心脈運行增強，活血能改善血流滯緩。

應用麻黃附子細辛湯合右歸丸（方）加減并對部分病例用藥前后作食管心房調撥檢查，發現用藥后對竇房結恢復時間與其校正值有非常顯著縮短，竇房傳導時間縮短，同時提高了心臟的固有心率，延長房室文氏點和縮短竇房結有效不應期等電生理指標。值得提醒本方中使用麻黃根而非麻黃來治療緩慢性心律失常大多體虛多汗者。細辛劑量可根據病情嚴重程度逐漸增至10～15g，不必拘于“細辛不過錢，過錢賽人言”之說。