泮托拉唑聯(lián)合氯波比利治療反流性食管炎的臨床探討

摘 要 目的：探討泮托拉唑聯(lián)合氯波比利治療反流性食管炎的臨床效果。方法：經(jīng)胃鏡檢查診斷為反流性食管炎的患者120例，根據(jù)Savary-Miller分級，Ⅰ級52例，Ⅱ級39例，Ⅲ級22例，Ⅳ級7例，其中食管、胃手術后16例，合并食管裂孔疝20例，十二指腸潰瘍17例。隨機分成兩組，治療組60例，對照組60例。兩組均用泮托拉唑，每次20mg，每天早、晚飯前口服各1次。治療組用氯波比利，每次0.68mg，每天3次飯前口服；對照組用嗎丁啉，每次10mg，每天3次飯前口服，療程6周，每周記錄癥狀變化和不良反應的發(fā)生，療程結束由同一內(nèi)鏡醫(yī)師復查，治療結果分顯效、有效、無效。結果：療程結束后，治療組總有效率98.3%，對照組總有效率91.7%。兩組間差異無顯著性（P＞0.05）；而顯效率治療組為88.3%，對照組為70%，兩組間差異有顯著性（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生不良反應。結論：泮托拉唑和氯波比利聯(lián)合應用，作為治療反流性食管炎的有效藥物，使用方便，經(jīng)濟價廉，療效肯定，不良反應少而輕微。

關鍵詞 反流性食管炎 泮托拉唑 氯波比利

反流性食管炎（Reflux Esophagitis，RE）是由于酸性反流，使食管的鱗狀上皮受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而引起的炎癥，我國的發(fā)病率為3%～4%^［1］。多數(shù)學者認為抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜的損傷增強為其主要的致病機理，因而治療的關鍵是增強抗反流機制和減輕反流物對食管黏膜的損傷^［1，2］。目前國內(nèi)外應用多種胃腸促動力藥物和抑酸劑治療RE，取得了較好的療效，但應用泮托拉唑和氯波比利聯(lián)合治療RE，臨床報道尚少見。我院觀察治療一組此類患者，取得了近期的理想效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組病人是我院2008年7月～2009年12月，因反酸、燒心、胸骨后疼痛和吞咽障礙等臨床癥狀而就診的，共120例，其中男70例，女50例；年齡17～75歲，平均46.5歲；病程5個月～8年，平均3.5年，均經(jīng)電子內(nèi)鏡確診。根據(jù)Savary-Miller分級，Ⅰ級52例，Ⅱ級39例，Ⅲ級22例，Ⅳ級7例，其中食管、胃手術后16例（賁門癌切除，食管、胃吻合術6例，畢氏Ⅰ式術4例，畢氏Ⅱ式術6例），合并食管裂孔疝20例，十二指腸潰瘍17例。其病例隨機分為兩組，每組60例，其患者年齡、性別、體重、臨床表現(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性（P＞0.05）。

治療方法：兩組均應用泮托拉唑，每次20mg，每天早、晚飯前30分鐘各口服1次。治療組應用氯波比利，每次0.68 mg，每天3次飯前30分鐘口服；對照組用嗎丁啉，每次10mg，每天3次飯前30分鐘口服，療程6周。囑夜間睡覺時，床頭抬高20～30cm，治療期間戒除煙酒，避免刺激性飲食。用藥前后檢查血、尿、便常規(guī)和生化、心電圖，每周復診，記錄癥狀變化和用藥期間不良反應。療程結束后，由同一內(nèi)鏡醫(yī)師復查內(nèi)鏡，觀察RE愈合情況。

療效判斷標準：根據(jù)臨床癥狀緩解消失程度和復查內(nèi)鏡時食管黏膜變化分為：①顯效：臨床癥狀完全消失，內(nèi)鏡檢查食管黏膜恢復正常；②有效：臨床癥狀基本消失或偶有胸骨后不適，內(nèi)鏡檢查食管黏膜有輕度充血、潮紅或黏膜恢復較前好轉1～2級；③無效：臨床癥狀有所緩解，內(nèi)鏡檢查改善不明顯，仍有充血、糜爛、潰瘍。

結 果

療程結束后判定療效，治療組顯效88.3%（53/60），有效10%（6/60），無效1.7%（1/60），總有效率98.3%。對照組顯效70%（42/60），有效21.7%（13/60），無效8.3%（5/60）。合并十二指腸潰瘍的17例患者全部愈合。治療組在用藥后2～3天癥狀開始緩解。治療期間，治療組有3例出現(xiàn)輕度腹瀉，4例出現(xiàn)輕度口干、乏力，但均可耐受。對照組有8例出現(xiàn)上腹不適、頭暈、乏力，持續(xù)數(shù)天自行消失。兩組病例用藥前后血、尿、便常規(guī)和生化心電圖檢查無發(fā)現(xiàn)異常變化。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組的總有效率差異無顯著性（P＞0.05），而顯效率差異有顯著性（P＜0.05）。

討 論

RE主要是因為抗反流屏障功能下降或被破壞，以及食管對胃反流物清除能力障礙，反流物對食管黏膜的直接損害增強所導致。其中抗反流屏障中，以食管下括約肌（LES）的功能最為重要。多種因素導致LES壓力下降，均可引起胃食管反流，且反流液中的H^{+>/sup>直接引起食管黏膜損害［3］。如本組16例食管、胃手術后患者，因手術改變了正常食管、胃的解剖結構，LES被破壞，引起明顯的反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀和內(nèi)鏡下食管黏膜糜爛、潰瘍和出血。因此抗反流和抑酸藥物應用是治療RE的關鍵措施。}

國內(nèi)外有較多報道，應用西咪替丁、雷尼替丁等H₂受體阻滯劑治療RE有一定效果，但它們通過細胞色素P450系統(tǒng)競爭性拮抗一些常用藥物，影響其他藥物的代謝，且西咪替丁還可引起男性乳房發(fā)育、陽痿、精神錯亂等，由于這些不良反應，限制了雷尼替丁和西咪替丁的應用。最近幾年，推出了新型高效的質(zhì)子泵抑制劑（PPI），泮托拉唑就是其中一種，其作用機制是特異性作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中H^{+>/sup>-K+>/sup>-APT酶活性，從而抑制基礎胃酸和因刺激引起的胃酸分泌。但是目前研究發(fā)現(xiàn)［4］，使用PPI期間，有時出現(xiàn)夜間酸突破（NAB）現(xiàn)象，可使食管黏膜保護機制削弱，甚至可以造成食管黏膜嚴重損傷，不利于黏膜的修復，因此單用PPI治療胃腸動力較差的患者，因胃內(nèi)食物潴留，更易加重胃食管反流，所以需要應用胃腸促動力藥物。}

甲氧氯普胺作為促動力藥，既往曾廣泛應用于RE的治療，但因其能通過血腦屏障而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抗多巴胺作用，故10%～20%患者出現(xiàn)錐體外系副反應。新型促動力藥多潘立酮和西沙比利上市以來，治療RE取得了較滿意的療效，但有報道西沙比利可引起Q-T間期延長，心律失常等較重不良反應。氯波比利是一種新型胃腸促動力藥，為選擇性苯甲酰胺類多巴胺受體拮抗劑，作用于多巴胺D2受體，阻止多巴胺對上消化道運動的抑制作用，促進胃腸道動力，加速胃排空，減少胃食管反流。因此本研究選用泮托拉唑和氯波比利聯(lián)合應用，從藥理機制分析，聯(lián)合用藥是治療RE的最佳選擇。

通過本研究觀察，兩組都在應用PPI泮托拉唑基礎上，分別應用氯波比利和嗎丁啉，其治療RE的總有效率差異無顯著性（P＞0.05），但顯效率差異有顯著性（P＜0.05），且癥狀開始緩解的時間，觀察組較對照組提前3～4天，未發(fā)現(xiàn)嚴重的副反應。說明氯波比利作為新一代的胃腸促動力藥，選擇性作用于LES，提高RE患者LES的張力，抗胃食管反流作用優(yōu)于嗎丁啉。總之，我們認為氯波比利和泮托拉唑合用，治療RE配伍合理，療效可靠，不良反應少，是值得推廣的較理想方案。

參考文獻

1 張志宏.規(guī)范診斷和治療反流性食管炎.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16:325.

2 徐克達，田德安.雷貝拉唑聯(lián)合西沙比利對功能性消化不良治療的臨床研究.中國傷殘醫(yī)學，2010，3（18）:53-54.

3 李兆申，徐曉蓉，許國銘，等.反流性食管炎的臨床特征分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，5（22）:317-318.

4 王琨，段麗萍，陳洪，等.反流性食管炎與非糜爛性反流病食管酸暴露的特點比較.中華內(nèi)科雜志，2005，44:5-8.