初診甲狀腺相關(guān)眼病患者甲狀腺功能及血糖血脂水平初步研究

摘 要 目的：探討初診的甲狀腺相關(guān)眼病患者甲狀腺功能及血糖、血脂（TG，TC）之間聯(lián)系，指導(dǎo)臨床治療。方法：回顧性分析了2001年12月～2010年5月住院首次診斷為甲狀腺相關(guān)眼病60例患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，統(tǒng)計(jì)血糖、血脂異常的發(fā)生率及甲狀腺功能情況。結(jié)果：60例甲狀腺相關(guān)眼病患者中，甲功正常25例，甲功異常（甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減）35例；空腹血糖調(diào)節(jié)受損4例，糖耐量異常為20例；高甘油三酯血癥為9例；高膽固醇血癥為8例。結(jié)論：甲狀腺相關(guān)眼病患者存在部分血糖、血脂異常，考慮可能與甲狀腺激素及自身免疫機(jī)制相關(guān)，治療前后可行OGTT試驗(yàn)及血脂的篩查。

關(guān)鍵詞 甲狀腺相關(guān)眼病 甲狀腺功能 血糖 血脂

甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）也稱為Graves眼病（GO），是一種與甲狀腺疾病密切相關(guān)，且累及眼眶組織的慢性自身免疫性疾病^［1］。TAO是免疫自身穩(wěn)定機(jī)制紊亂引起的異常T細(xì)胞對甲狀腺及眼外肌的器官特異性自身免疫反應(yīng)；眼球后組織與甲狀腺存在共同抗原促甲狀腺素受（TSHR），產(chǎn)生的交叉免疫反應(yīng)導(dǎo)致GO病變。而共同抗原G2s、FP及64kd蛋白等則可能導(dǎo)致甲功正常的TAO^［2］。單純的甲狀腺功能亢進(jìn)、減退及TAO是同一種疾病在身體不同部位的表現(xiàn)，有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，通過交叉免疫反應(yīng)而致病^［3］。本文回顧性分析了TAO患者甲狀腺功能及血糖、血脂水平，探討之間聯(lián)系以便指導(dǎo)臨床檢查治療。

資料與方法

一般資料：本研究收集2001年1月～2010年5月在固始縣人民醫(yī)院住院首次確診為TAO，在診斷前從未行激素及免疫調(diào)節(jié)治療患者60例。TAO的診斷及分級采用1979 年美國甲狀腺協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男29例，女31例，男:女1:1.07；年齡15～63歲，平均42.97歲。既往均無高脂血癥、高血壓、糖尿病或肝腎疾病。

方法：用酶聯(lián)免疫測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：FT3正常值范圍3.6～7.5pmol/L；FT4正常值范圍13～23pmol/L；TSH正常值范圍：0.27～4.2mIU/L。患者口服75g無水葡萄糖測定空腹血糖、2小時(shí)血糖，試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)1999年WHO修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷。甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）用全自動生化分析儀及其配套試劑、定標(biāo)液，酶法測定。TG正常值范圍：0.29～1.83mmol/L，TC正常值范圍：2.8～5.7mmol/L。

結(jié) 果

60例患者中甲狀腺功能水平：60例TAO患者中，甲功正常者25例（41%）。甲功異常者35例（58%）中，甲亢和亞臨床甲亢均為14例，各占23%；甲減3例（5%），亞臨床甲減4例（7%）。見表1。

甲功正常與甲功異常TAO患者中血糖、血脂水平：本資料60例TAO患者中，空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）4例，糖耐量降低（IGT）20例，高甘油三酯血癥9例，高膽固醇血癥8例。25例甲功正常的TAO患者，IFG 2例，IGT 6例，高甘油三酯血癥6例，高膽固醇血癥4例。35例甲功異常（甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減）TAO患者中IFG 2例，IGT 14例，高甘油三酯血癥3例，高膽固醇血癥4例。見表2。

討 論

大量的免疫學(xué)研究表明甲狀腺相關(guān)眼病是由多臟器自身免疫病的一部分。據(jù)統(tǒng)計(jì)甲功正常的TAO患者1/3 TSH受體抗體（TRAb）陽性，2/3的甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）或甲狀腺過氧化物酶（TPOAb）陽性；有報(bào)道TAO患者中有41.1%的病例眼部損害發(fā)生在甲狀腺受累之前，因此甲狀腺功能異常與TAO不存在必然的因果關(guān)系，二者是由同一種免疫異常所引起^［4］。眼部癥狀可同甲亢同時(shí)出現(xiàn)，也可在甲亢之前或之后出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)而甲功正?；虬榧椎?。本資料60例TAO患者中，甲功正常25例，甲功異常（甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減）35例。在TAO的發(fā)生、發(fā)展過程中，雖然甲狀腺毒血癥對自身免疫過程影響甚小，但甲亢的積極治療會使部分病人眼征緩解，這是由于自身免疫過程部分改善的緣故^［5］。

甲狀腺功能與血糖、血脂：甲狀腺激素水平與血糖、血脂水平聯(lián)系緊密。甲亢時(shí)甲狀腺激素過多，糖原被分解，血糖水平升高，反之，甲狀腺功能降低時(shí)，血糖水平降低。高濃度甲狀腺激素通過影響兒茶酚胺，胰島素的水平，導(dǎo)致糖原分解加快；有研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者葡萄糖耐量試驗(yàn)證實(shí)，高濃度甲狀腺激素與高血糖呈平行關(guān)系。血糖升高者病例占44%～75%。本資料甲亢TAO患者中IGT占57%（8例）與報(bào)道接近。甲狀腺激素在正常水平時(shí)，可促進(jìn)脂肪的合成和降解，使血脂水平處于正常的動態(tài)平衡，但當(dāng)甲狀腺激素水平升高時(shí)，使TG降解代謝加快，同時(shí)加速了TC從膽汁酸中排出的速度，使血清TC水平降低。近年來有許多研究顯示亞臨床甲減可引起血脂代謝紊亂，表現(xiàn)為血中總膽固醇增高，輕微甲減患者甘油三酯升高。本資料甲功異常患者中，高甘油三酯血癥3例，高膽固醇血癥4例。

TAO與糖代謝紊亂之間存在密切關(guān)系，可表現(xiàn)糖耐量異常甚至糖尿病。研究表明自身免疫性甲狀腺疾病病人中1型糖尿病有高發(fā)病率^［6］。國外學(xué)者認(rèn)為，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原（CTLA-4）基因多態(tài)性與TAO發(fā)病及嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。Kinjo^［7］等的研究進(jìn)一步證實(shí)了人CTLA-4與TAO發(fā)病、病情緩解相關(guān)。目前人們認(rèn)為1型DM合并甲狀腺自身免疫疾病是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病。在白人和日本人觀察到細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原（CTLA-4）基因的多態(tài)性與1 型DM和甲狀腺自身免疫性疾病相關(guān)聯(lián)^［8］。IGT、IFG均是糖尿病的前期表現(xiàn)。目前尚未見TAO對血脂影響的研究。本資料60例TAO患者中IFG 4例，IGT 20例；高甘油三酯血癥9例，高膽固醇血癥占8例，建議臨床醫(yī)生在治療TAO前篩查血糖、血脂。

年齡、吸煙、環(huán)境因素等都可以影響血糖、血脂，同時(shí)與GO的發(fā)病機(jī)制也有關(guān)系^［9］，需進(jìn)一步研究。TAO的糖代謝異常可能與甲狀腺激素及自身免疫機(jī)制有關(guān)。根據(jù)EUGOGO報(bào)道中度和重度GO常需要強(qiáng)化治療，目前推薦使用糖皮質(zhì)激素。國內(nèi)外學(xué)者^{［10，11］}均已注意到大劑量強(qiáng)的松龍沖擊治療TAO和其他嚴(yán)重疾病時(shí)對血糖的影響，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對血糖的影響是一過性的。了解治療前TAO的血糖血脂情況是臨床醫(yī)生所關(guān)注的。綜上所述，臨床上TAO患者無論甲功正常與否，激素治療前后患者進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)的篩查及血脂檢查都是有意義的。

參考文獻(xiàn)

1 李志杰.Graves眼病的免疫學(xué)［J］.眼科新進(jìn)展，2001，21（5）:309-312.

2 EL-Kaissi S，F(xiàn)rauman AG，Wall J R.Thyroid-associated ophthalmopathy :a practical guide to classification，natural history and management［J］.Int Med J，2004，34（8）:482-491.3 李風(fēng)鳴.眼科全書［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1232-1233.

4 吳曉，艾立坤，王京輝.甲狀腺相關(guān)性眼病的臨床特征［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2004，12（4）:145-149.

5 李雙慶，安振梅，魏松全.Graves甲亢與Graves眼病關(guān)系探討［J］.四川醫(yī)學(xué)，1999，20（6）:589-590.

6 Araujo J，Branda？o LAC，Guimara？es RL，et al.Prevalence of autoimmune thyroid disease and thyroid dysfunction in young Brazilian patients with type 1 diabetes［J］.Pediatric Diabetes，2008，9:272–276.

7 Kinjo Y，Takasu N，Komiya I，et al.Remission of Graves＇hyperthyroidism and A/G polymorphism at position 49 in exon 1 of cytotoxic T lymphocyte-associated molecule-4 gene［J］.J Clin Endocrinol Metab，2002，87:2593-2596.

8 Takara M，Yamashiro S，Komiya I，et al.Association of CTLA-4 gene A/ G polymorphism in Japanese type 1 diabetic patients with younger age of Onset and autoimmune thyroid disease ［J］.Diabetes Care，2000，23:975-978.

9 孫治華.Graves眼病的診治進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊，2005，32:21-25.

10 Feldman - Billard S，Lissak B，Kassaei R，et al.Short -term tolerance of pulse mythylp redniaolone therapy in patients with dibetes mellitus［J］.Opthalmology，2005，112（3）:511-515.

11 李光偉.SARS治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素致糖尿病危險(xiǎn)應(yīng)予以重視［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（1）:1-2.

表1 甲狀腺功能的一般情況

表2 甲功異常組與甲功正常組血糖血脂情況