結核性胸膜炎84例胸水吸收快慢的療效分析

2006～2009年收治結核性胸膜炎病例84例。經胸水常規化驗，結核菌培養，胸水及血液結核抗體測定，X線胸片，B超聲檢查，結合臨床表現確診。在抗癆治療前提下，用腎上腺皮質激素，胸穿，胸內注藥輔助治療，現將治療結果回顧性總結如下。

資料與方法

84例病例中，男50例，女34例，男女比例1.5：1。其中9歲以下2例（2.38%），10～19歲9例（10.71%），20～39歲52例（61.9%），40～59歲17例（20.28%），60歲以上4例（4.8%）。單純性結核性胸膜炎47例（病例總數的56%），其中大量胸水3例，肺底積液3例，中等量胸水18例，小量胸水23例。小量胸水患者近1/2。肺結核合并結核性胸膜炎30例（總數35.7%），其中大量胸水3例，中等量胸水14例，小量胸水13例。結核性胸膜炎伴肺外疾病7例，其中結核性腦膜炎1例，肝炎2例，糖尿病1例，精神分裂癥1例，附睪結核1例，心包積液1例。

結 果

第1周內胸水吸收10例（小中量各5例）。其中肺結核并發結核性胸膜炎者僅1例小量積液1周內吸收。第2周胸水吸收10例（小量9例、大量1例），其中結核性胸膜炎合并肺結核及其他疾病僅4例吸收。第3周胸水吸收22例（小量胸水12例，中等胸水8例，肺底積液2例），其中單純性胸膜炎11例。第4周胸水吸收20例（小量胸水10例，中等胸水6例，大量3例，肺底積液1例）。其中單純結核性胸膜炎9例。4周以上未吸收12例，其中4例轉為包裹性胸膜炎。其他10例5～8周吸收。其中：①60歲以上無1例3周內吸收，40～59歲2周內無一例吸收。結核性胸膜炎胸水吸收速度與年齡有關，年齡過高吸收慢。②單純性結核性胸膜炎治療結果：單純抗癆治療7例（其中小量胸水1例，大量胸水6例）。胸水吸收情況：第1周內1例。第2周2例，第3周1例，第4周1例，4周以上2例。③抗癆治療合用激素治療、未抽水治療8例（其中小量胸水3例，大量胸水5例）。胸水吸收情況：第1周0例。第2周3例，第3周1例，第4周1例，4周以上3例。④抗癆治療合用口服激素治療、抽水、未注藥治療13。胸水吸收情況：第1周3例。第2周6例，第3周3例，第4周0例，4周以上1例。⑤抗癆治療合用激素治療、抽水、胸腔內注Lasix 2mg，Dex 5mg，治療10例。胸水吸收情況：第1周1例。第2周3例，第3周3例，第4周1例，4周以上2例。⑥抗癆治療、未用激素治療、抽水、胸腔內注Dex 5mg，治療5例。胸水吸收情況：第1周0例。第2周2例，第3周1例，第4周1例，4周以上1例。⑦結核性胸膜炎合并肺結核治療結果：抗癆治療、抽水治療9例。其中少量胸水7例，胸水吸收情況：第1周0例。第2周1例，第3周6例，第4周2例。說明少量胸水吸收好。抗癆治療合用激素治療、未抽水治療8例。胸水吸收情況：第1周0例。第2周內2例，第3周內2例，第4周3例，>4周1例。其中6個少量胸水，1個中量胸水，1個肺底積液。

討 論

胸膜炎是胸膜對結核菌及其代謝產物刺激出現的高度變態反應，其病理變化表現為充血、滲出、水腫。

本研究發現：⑴激素在結核性胸膜炎胸水吸收時間的長短作用不明顯。激素在治療結核性滲出性胸膜炎中發揮作用是因為激素具有非特異抗炎、抗過敏、降低機體敏感性。在抗結核藥物的保證下，及時、足量、短程應用腎上腺皮質激素（口服、胸腔內注入），對控制結核中毒癥狀，加速體溫下降有較好的作用。我們發現影響胸水吸收時間較大的因素是：①胸水的量；②是否抽胸水及胸腔內注藥；③抽胸水的時間及次數。3個因素中抽胸水的時間及次數最為重要。抽胸水的時間早。次數頻及聯合胸腔內注藥，則胸水吸收的快。⑵胸膜腔內注射尿激酶治療結核性胸腔積液的機制是通過降解纖維蛋白，降低胸腔積液黏稠性，清除胸膜黏連和分膈形成，保證積液引流通暢，增加胸液引流量，使肺組織得以重新復張。有文獻報道，積液形成不超過6周，纖維蛋白尚未廣泛沉積、粘連，未形成分膈時應用尿激酶效果好^［1］。若已廣泛粘連及分隔則療效不理想。對結核性胸膜炎病例早期合理應用抗癆藥物，及胸腔穿刺抽液同時胸腔內注入尿激酶可以阻止炎性發展，促進纖維蛋白分解，并使毛細血管和淋巴管通暢，臟層胸膜再吸收能力加強而加速胸水吸收。⑶胸水的引流解除壓迫癥狀是其治療措施中的重要一環。迄今，分次胸穿抽液引流法仍是教科書^［2］和權威文獻^［3］所推薦的常規方法。胸腔穿刺抽液不但有助于診斷，且可以解除肺及心臟、血管的受壓，改善呼吸，更重要的是可防止纖維，蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能遭受損害。胸膜炎患者胸膜容易增厚，粘連，穿刺時間盡量早，穿刺間隔時間短，加快治愈時間。對于大量胸水患者，可以應用微創導管閉式持續引流術。微創導管閉式引流術相對于分次胸穿抽液引流法有如下優點：①可隨時控制引流速度，改變引流體位，以利在較短的時間內解除壓迫癥狀，并一次性徹底引流；②避免多次胸穿引起的胸膜刺激，以免發生胸膜休克；③避免或減輕胸膜增厚和粘連、包裹性積液、氣胸以及反復胸穿引起的胸痛，只要控制引流速度并保持通暢就能防止復張后肺水腫的發生。⑷結核性胸膜炎形成包裹經上述綜合治療不吸收，應早期手術治療。⑸60歲以上無1例3周內吸收。40～59歲2周內無1例吸收。說明結核性胸膜炎吸收快慢與年齡有關。年齡過高，吸收慢。

總之，治療結核性滲出性胸膜炎應在正規使用抗結核藥物，輔以抽放胸水及胸腔內注藥，對癥治療的前提下，審時度勢，正規、合理、適當、個體化使用糖皮質激素，以達到最佳療效，減少不良反應的發生，又要注意預防胸膜肥厚粘連及新增結核的發生。

參考文獻

1 石蓮.胸腔注射尿激酶治療結核性胸膜炎120例［J］.臨床肺科雜志，2005，10（2）:177.

2 葉任高.內科學.北京:人民衛生出版社，2000:135-141.

3 陳灝珠.實用內科學.北京:人民衛生出版社，2001:1648-1650.