剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇

摘 要 目的：研究剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩方式對(duì)母兒的影響。方法：對(duì)283例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。其中再次剖宮產(chǎn)（A組）230例，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（B組）53例；并隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)（C組）230例，非瘢痕子宮陰道分娩（D組）50例進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：①B組新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量、先兆子宮破裂發(fā)生率與D組相比較，差異無(wú)顯著性。②A組較B組產(chǎn)后出血量高，嚴(yán)重粘連的發(fā)生率高，平均住院天數(shù)均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③A組產(chǎn)后出血率較C組高，差異均有顯著性（P0.0032，P＜0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩不增加母兒不良結(jié)局的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)術(shù) 再次妊娠 再剖宮產(chǎn)后陰道分娩

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)或肌間型肌瘤剝除后的子宮，以剖宮產(chǎn)后子宮多見，隨著瘢痕子宮的增加。瘢痕子宮再次分娩，若前次剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征（如骨盆狹窄等）不存在時(shí)可考慮陰道試產(chǎn)，并非均需再次剖宮產(chǎn)。因此，術(shù)后再次妊娠分娩方式如何選擇已經(jīng)成為臨床產(chǎn)科的重要課題。本文對(duì)我院從2008年8月～2010年8月間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠283例臨床資料進(jìn)行分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對(duì)母兒的影響。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：我院2008年8月～2010年8月分娩2947例，其中剖宮術(shù)后再次妊娠分娩者283例，占同期分娩總數(shù)的9.6%，其中再次剖宮產(chǎn)（A組）230例，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（B組）53例。產(chǎn)婦年齡21～41歲，孕次2～5次，產(chǎn)次2～3次，孕周36～41⁺⁵周，距上次剖宮產(chǎn)2.3～11年，術(shù)后皆無(wú)感染史。

方法：將283例剖宮產(chǎn)后在妊娠產(chǎn)婦，分為剖宮產(chǎn)后再次剖宮產(chǎn)230例（A組）和剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩53例（B組）。同時(shí)隨即抽取同期的首次剖宮產(chǎn)230例（C組）和非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩50例（D組）與A、B兩組進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

觀察指標(biāo)：①產(chǎn)后出血量；②新生兒窒息率；③先兆子宮破裂發(fā)生率；④嚴(yán)重粘連發(fā)生率；⑤平均住院天數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X^{>/sup>2檢查。}

結(jié) 果

B組與D組比較：產(chǎn)后出血量分別為203.8±33.4ml、182.1±17.3ml，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；D組新生兒窒息2例，B組新生兒窒息1例，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；B組先兆子宮破裂2例，D組先兆子宮破裂1例，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

B組與A組比較：產(chǎn)后出血量分別為203.8±33.4ml和334.1±27.5ml，差異有顯著性（P＜0.05）；B組新生兒窒息1例，A組新生兒窒息4例，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；平均住院天數(shù)分別為B組3.7±1.2天和A組5.4±2.4天，差異有顯著性（P＜0.01）。

A組與C組比較：A組產(chǎn)后出血334.1±27.5ml，C組401.1±17.5ml相比，差異有顯著性（P＜O.01）；A組嚴(yán)重粘連11例，C組嚴(yán)重粘連1例，差異有特異性（P＜0.05）；A組新生兒窒息4例，C組新生兒窒息1例，差異有特異性（P＜0.05）。

討 論

近10年來(lái)，世界各國(guó)剖宮產(chǎn)率普遍升高，國(guó)內(nèi)個(gè)別大型的醫(yī)院甚至達(dá)85%，而由剖宮產(chǎn)引起的母嬰并發(fā)癥的報(bào)道并未因?yàn)槠涫中g(shù)率升高而減少^［1］，如何降低剖宮產(chǎn)率已經(jīng)成為很值得研究的課題。凡妊娠≥28周，經(jīng)腹、切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術(shù)，稱為剖宮產(chǎn)術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)指征的判斷：要求對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問(wèn)、全身檢查，尤產(chǎn)科檢查，包括骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒等，綜合檢查結(jié)果方可作出判斷。高齡初產(chǎn)的寶貴胎兒已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的指征，但術(shù)前（孕期）宜做必要的遺傳學(xué)檢查以排除胎兒異常。剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)式選擇方式主要有宮體剖宮產(chǎn)、子宮下段剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)、新式剖宮產(chǎn)等。

由于近10年來(lái)剖宮產(chǎn)大多采用子宮下段橫切口，此切口大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開，肌層較薄，術(shù)中易于分離，出血少，縫合方便，對(duì)合良好，感染幾率少，愈合能力強(qiáng)，所以再次妊娠陰道分娩，子宮破裂率也較小，本實(shí)驗(yàn)也已經(jīng)證明。同時(shí)有報(bào)道表明，剖官產(chǎn)后，再次妊娠經(jīng)陰道分娩并不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)^［2，3］，且有報(bào)道一次剖宮產(chǎn)史再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的幾率為1.8%，子宮下段橫切口再妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的幾率為0.2～1%^［4］。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例先兆子宮破裂，占總數(shù)的3.7%，無(wú)1例子宮破裂。這說(shuō)明剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩大多情況下是安全的。本研究中再次剖官產(chǎn)的術(shù)中出血量較陰道分娩者增加，住院天數(shù)較經(jīng)陰道分娩的增加，但是新生兒窒息率差異不大。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)積極鼓勵(lì)前次子宮下段橫切口術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)。該過(guò)程中要有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并觀察產(chǎn)程，監(jiān)護(hù)胎心，觀察陰道流血情況，做好輸血準(zhǔn)備，如出現(xiàn)先兆子宮破裂、頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果能做到上述的過(guò)程，則剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩的成功率和安全性將進(jìn)一步提高。

綜上所述，凡剖宮產(chǎn)術(shù)后的無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征的再次妊娠產(chǎn)婦都應(yīng)該讓其積極試產(chǎn)，增加其信心。

參考文獻(xiàn)

1 周虹.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的臨床評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（10）:637-638.

2 薛彩利，吳錦.剖官產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩130例臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，9:68.

3 Landon MB，Spong CY，Thom E，et a1.Risks of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，108:12-20.

4 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:民衛(wèi)生出版社，2004:984.