前置血管破裂1例誤診分析

早發現、早處理是減少圍產兒死亡的關鍵。2005～2009年收治前置血管破裂產前出血產婦，產前均誤診為前置胎盤，現將臨床資料報告如下。

病歷資料

患者，女，32歲。因“停經40⁺³周，陰道流水7小時”入院，孕期無陰道流血史。孕3產1（其中足月分娩1女，流產1次）。入院體檢：神志清楚，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，心肺聽診無明顯異常，肝脾肋下未及。專科情況：骨盆外測量正常，宮高34cm，腹圍94cm，胎心142次分，胎位頭位，胎頭浮，無宮縮。內診：宮口容1指松，胎膜已破，羊水清。查心電圖、血液分析、凝血功能、肝腎功能大致正常。產科B超提示：①晚孕、單活胎、頭位，雙頂徑94mm、股骨長75mm，羊水指數140mm。②胎心搏動好，胎盤Ⅲ級，位于后壁，胎盤下緣緊貼宮頸內口，考慮邊緣性前置胎盤。胎心監護提示CST陰性。入院后5小時后出現陰道流血，患者自訴胎動頻繁。查胎心音134次分；宮縮不規律、弱；頭先露，浮；見陰道中流出暗紅色血液伴血塊約100ml。擬診：胎盤邊緣血竇破裂出血？低置胎盤出血？即行剖宮產。入手術室后聽胎心音131次分，產婦自覺有胎動。于1時44分剖宮產取出男嬰，體重3100g，Apgar評分0分，皮膚蒼白，無喉反射，無呼吸，給予吸痰、氣管插管正壓人工呼吸、胸外按壓、因血管塌陷建立臍靜脈通道困難故由氣管導管內注入腎上腺素。搶救2.5小時后新生兒死亡。胎兒取出15分鐘后，胎盤未自行剝離，行人工徒手胎盤剝離術，臍帶呈分支狀附著與胎盤邊緣胎膜上，胎膜破口處可見管徑約3mm的血管斷裂，距胎盤邊緣長達5cm左右，此血管單獨行走于胎膜上。術后診斷：①前置血管破裂出血；②剖宮產孕3產2，孕40-2周右枕前；③新生兒死亡。產婦術后給予抗生素預防感染，7天后痊愈出院。

討 論

發生機制：正常情況下，臍帶血管在胎盤上呈傘形分布進入胎盤，當臍帶在胎盤上異常附著時，血管可在胎膜上延伸走行，當附著在胎膜上的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內口，位于胎先露之前時，稱為前置血管。前置血管的危險在于先露部下降時，可直接壓迫血管，導致胎兒窘迫，但更危險的是胎膜的自然破裂或人工破膜時由膠原纖維固定于胎膜上的前置血管亦可被損傷而發生出血。

誤診原因：因為前置血管為妊娠晚期或破膜時出現無痛性陰道出血，出血后隨之出現急劇的胎心變化。由于極少發病，產科醫生缺乏認識，甚至有些高年資產科醫生都從未見過此病，故極易和常見的前置胎盤、胎盤早剝及見紅等相混淆。

前置血管雖然在產科十分罕見，仍然應該引起廣大產科醫生的密切關注。近年來使用彩色多普勒超聲影像觀察胎盤血流、血管走行及胎盤附著情況，并且行經陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置血管走行情況。應當指出，對有陰道出血的孕婦，應用胎兒電子監護儀進行連續的胎心監護非常必要，能及早發現胎兒異常，及時處理。運用彩色多普勒超聲影像及胎兒電子監護儀進行連續的胎心監護對早期及時診斷有很大幫助，前置血管破裂一經診斷，若尚不具備即刻陰道分娩的條件，應爭取時間行剖宮產終止妊娠，新生兒科醫生應同時到場參加新生兒復蘇。術中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒，斷臍后將胎盤血回輸給新生兒，是盡快補充血容量的緊急措施。前置血管發生破裂出血時，剖宮產胎兒的病死率與陰道分娩者相差無幾。所以必須強調的是，因失血達到一定量后，胎兒情況急轉直下，手術開始前必須再次聽胎心，以避免行不必要的剖宮產術。

參考文獻

1 張惜陰.實用婦產科學.北京:人民衛生出版社，2003:223-225.

2 李自新，主編.危重急癥的診斷與治療.北京:中國科學技術出版社，1995:122-124.