術前牽引對粗隆間骨折術后DVT發生的影響

[摘要] 目的 評估術前應用脛骨結節牽引對粗隆間骨折患者術后深靜脈血栓形成的影響。方法 回顧粗隆間骨折患者144例，均為單側，分為術前牽引組和未牽引組，術前牽引組采用脛骨結節牽引3～5d后手術治療，未牽引組完成必要檢查后即行手術，術后應用常規抗凝治療，第8天行雙側多普勒超聲掃描，觀察深靜脈血栓形成情況。結果 術前牽引組7例發現DVT形成，DVT發生率9.86％；未牽引組8例發現DVT形成，DVT發生10.96％，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 術前牽引對術后DVT發生率無明顯影響。

[關鍵詞] 牽引；粗隆間骨折；深靜脈血栓

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）27-143-02

The Effect of Preoperative Traction to Incidence Rate of DVT after Intertrochanteric Fracture Operation

LI Songbai1 YAN Yihua2 DENG Qingjiang1

1.8730 Army Hospital of CAPF，Guangzhou 510800，China；2.Zhuzhou 331 Hospital，Zhuzhou 412100，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative tibial tubercle traction to incidence rate of DVT after intertrochanteric fracture operation. Methods All 144 intertrochanteric fracture patients we studied，all in one side，were distributed to two groups，traction group and non-traction group. The patients of traction group were operated after three to five days’ tibial tubercle traction. The patients of non-traction group were operated after necessary medical examination. Conventional anticoagulant therapy were applied to all patients. Deep venous thrombosis was detected by Doppler ultrasound at the eighth day. Results Seven patients were detected DVT after operation in traction group，and the incidence rate was 9.86%. Eight patients were detected DVT after operation in non-traction group，and the incidence rate was 10.96%. There was no significant difference between traction group and non-traction group（P＞0.05）. Conclusion It is no effect to incidence rate of DVT after operation whether the pateints given preoperative traction or not.

[Key words] Traction；Intertrochanteric fracture；DVT

粗隆間骨折是臨床上常見的一類骨折，多發于老年患者，深靜脈血栓（deep venous thmmbosis，DVT）是髖部骨折后較常見的一類并發癥，嚴重者可發生嚴重的肺栓塞。關于術前骨牽引是否應在粗隆間骨折應用仍有爭議，為了解術前牽引對DVT發生率的影響，我們對2008年3月～2011年6月醫院收治的144例粗隆間骨折患者進行了回顧性研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2008年3月～2011年6月粗隆間骨折患者144例，均為單側。分為術前牽引組和未牽引組。其中術前牽引組男23例，女48例，平均年齡（60.73±4.16）歲；未牽引組男24例，女49例，平均年齡（61.5±5.12）歲。術前牽引組和未牽引組在年齡（t檢驗，P＞0.05）、性別（χ2檢驗，P＞0.05）、原發疾病及內科疾病構成（Wilcoxon秩和檢驗，P＞0.05）等方面無顯著性差異。

1.2病例選擇

兩組術前均認真詢問病史，并行三大常規、凝血功能及肝腎功能的檢查，對于有肝素過敏史、嚴重心腦血管疾病及肝腎疾病者，均排除在本研究之外。

1.3治療方法

所有患者入院后均給予低分子量肝素（速避凝，杭州賽諾菲民生制藥有限公司）常規劑量腹壁皮下注射，1次/d。術前牽引組采用脛骨結節牽引3～5d后手術治療，未牽引組完成必要檢查，排除手術禁忌證后予以手術治療。所有手術均由同一組骨科醫生及麻醉醫生配合進行，均采用全麻，切口均選擇外側入路。術前牽引組行髖部動力螺釘（DHS）固定32例，股骨近端髓內釘（PFN）固定39例，未牽引組行DHS固定33例，PFN固定40例。兩組患者均于術后當天起使用CPM鍛煉患肢，鼓勵患者加強健側下肢練習及抬臀練習，均于術中及術后觀察深靜脈血栓和肺栓塞的發生，均于術后24h皮下給予常規劑量低分子量肝素。常規使用抗生素3d預防感染，并于術后第3天進行患肢功能鍛煉，練習股四頭肌的收縮，被動活動膝、髖關節，術后2周拆線出院。

1.4檢測方法

所有病例均術后第8天由同一個有經驗的醫生進行雙側彩色多普勒超聲掃描[1]。將血栓分為遠端血栓（只局限于小腿遠端的深靜脈血栓）、近端血栓（僅累及腘靜脈以上的深靜脈血栓）、全靜脈血栓（遠近端均累及者），并分別計數。

1.5統計學處理

統計分析軟件采用SPSS12.0分別對計量資料兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1DVT發生的比較

術前牽引組71例中發現DVT形成7例，DVT發生率9.86％；未牽引組73例中發現DVT形成8例，DVT發生率10.96％，均為患側。進一步臨床觀察發現，術前牽引組7例中下肢近端血栓2例，下肢遠端血栓5例；未牽引組8例中下肢近端血栓3例，下肢遠端血栓5例，兩組均未見髂靜脈血栓及下肢全靜脈血栓，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者中均未出現肺栓塞。

表1兩組DVT發生情況比較

組別未發生血栓 下肢近端血栓 下肢遠端血栓 下肢全靜脈血栓

術前牽引組 64250

未牽引組65350

2.2#8195;手術時間及術中出血量的比較

兩組手術時間及術中出血量變化，術前牽引組手術時間及術中出血量均少于未牽引組，經比較兩組間差異有統計學意義（t檢驗，P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術時間及術中出血量比較（χ±s）

組別手術時間（min） 術中出血量（mL）

術前牽引組 45.13±15.15 136.46±40.15

未牽引組64.33±20.46188.68±60.64

3討論

目前學術界基本公認DVT的病因為Virchow氏三聯征，即血管內膜損傷、血流速度緩慢及血液高凝固性增加[2]。粗隆間骨折術后的DVT形成可從以下幾方面分析：①血管壁的損傷、術中長時間被動體位、手術機械性損傷，均可使靜脈壁受損激活凝血系統而發生DVT；②靜脈血流滯緩，粗隆間骨折患者長期臥床，下肢活動受限，導致血流滯緩，使血液淤滯，易發生DVT；③血液高凝狀態，這是術后深靜脈血脈血栓形成的一個主要原因，粗隆間骨折術后的患者多屬高齡，高齡患者常合并多系統多器官的生理性退變或器質性病變而使血液處于高凝狀態[3]，手術、創傷的刺激，機體的應激反應釋放大量凝血因子，術前禁食水、術中的失血失液、術后飲水少等引起循環血量不足，導致血液淤滯和血液凝固性增高，誘發血栓形成；④其他，髓內操作時產生瞬間高壓導致髓腔內引起凝血的組織因子被擠入靜脈血。下肢DVT的早期表現主要是腫脹和疼痛。其腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現，可伴淤血及靜脈曲張[4]。血栓脫落引起肺栓塞是DVT常見和嚴重的并發癥，常可導致死亡。因此，對DVT高危人群，應積極采取包括提高微創手術操作技巧、低分子肝素、術后早期功能鍛煉及機械輔助等綜合性預防措施。

粗隆間骨折治療方法較多，綜合起來可分為手術治療與非手術治療[5]。牽引是非手術治療的主要手段，但在牽引治療期間，由于長期保持一定的體位而不能隨便翻動，如果護理不當，患者骶尾部、坐骨結節部、臀部極易產生褥瘡。由于此類患者大多伴有慢性心血管系統或呼吸系統疾病，加之長期臥床，可引起墜積性肺炎，使原有心肺疾患癥狀加重，甚至危及生命。此外，由于長期臥床，難以進行功能鍛煉，深靜脈血栓的發生率也大大增加，因此，目前臨床上較多采用手術治療，而對術前行骨牽引持謹慎態度。但在骨折移位較嚴重的患者當中，術中復位較為困難，且難以維持復位，從而導致手術時間的延長以及術中出血量的增加，增加了手術風險以及術后并發癥的發生。因此，采用術前重磅牽引3~5d快速復位，待照片證實骨折位置業已恢復再進行手術治療，術后進行早期功能鍛煉，并應用抗生素、止痛、抗凝等常規治療。結果顯示，該綜合治療方法能確實有效地縮短手術時間，減少術中出血量，且術后深靜脈血栓等并發癥發生率并未增加，臨床上值得推廣。

[參考文獻]

[1] William J，Preston S，Neumyer BS，et al．Ultrasound surveillance for asymptomatic deep venous thrombosis after total joint replacement[J]．J Bone Joint Surg Am，1998，80：1167-1174.

[2] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，1999：890.

[3] 楊熙創，柏龍文，王曉玲，等. 髖及股部損傷后下肢深靜脈血栓形成[J]. 骨與關節損傷雜志，2002，17（1）：28-30.

[4] 張延齡. 靜脈血栓形成防治近況[J]. 國外醫學·外科學分冊，1991，18（1）：70.

[5] 喬俊，陳天健，樸杰. 老年股骨粗隆間骨折治療方法探討[J]. 中國醫藥導報，2006，3（24）：62-63.

（收稿日期：2011-07-29）