單次劑量嗎啡在剖宮產術中鎮痛作用的研究進展

[摘要] 嗎啡是鎮痛中最常用的阿片受體類藥物之一，微小劑量（腰麻）或小劑量嗎啡（硬膜外麻醉）不但能減輕嗎啡所致的副作用，還能滿足鎮痛要求。本文就微小劑量或小劑量嗎啡聯合氟哌利多鎮痛及其對產婦的催乳素、皮質醇的影響的研究進展進行綜述。

[關鍵詞] 剖宮產；嗎啡；鎮痛；催乳素；皮質醇

[中圖分類號] R614[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2011）27-13-02

Single Dose of Morphine Injection in Cesarean: Progress in Research

GE Xiaojun1，2QIN Guangping3WANG Junyan3

1.Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014030， China; 2.Grade 2009， Inner Mongolia Medical College Graduate School， Hohhot 010110， China; 3.Department of Anesthesiology， the Central Hospital in Baotou， Baotou 014040， China

[Abstract] Morphine is one of the most common opiates in pain. Small dosage （epidural anesthesia）or minute doses morphine (lumbar anesthesia) not only reduces morphine side effects， which can satisfy the requirements of the pain. This review will introduce about research progress in the pain of small dosage or minute doses morphine combined droperidol and its impact on maternal prolactin and cortisol.

[Key words] Cesarean section；Morphine；Analgesia；Prolactin；Cortisol

嗎啡是阿片類鎮痛藥的典型代表。從1806年提取純化以后，由于其長效、強大的鎮痛效能，廣泛應用于終末期癌癥疼痛及各種中重度非癌癥疼痛。然而，在治療疼痛的同時，出現的各種不良反應使患者的滿意度降低。術后應用嗎啡鎮痛時，惡心嘔吐的發生率高達55%、瘙癢9.5%、尿潴留11%、便秘9%、呼吸抑制2.5%；長時間應用嗎啡治療時又易產生耐受和依賴性等。聯合應用非阿片類藥物（如非甾體抗炎藥物等）進行鎮痛，固然可以減少嗎啡的用量，卻又增加了用藥管理的復雜性和更多的副作用。微小劑量或小劑量嗎啡不僅能減少或減輕嗎啡所致的副作用，還能滿足鎮痛要求。本文就微小劑量或小劑量嗎啡聯合氟哌利多應用，對產婦的催乳素、皮質醇的影響及其研究進展進行綜述。

1 微小劑量或小劑量嗎啡聯合氟哌利多應用現狀

1.1術前應用微小劑量嗎啡

嗎啡同局麻藥一起注入鞘內，有很好的鎮痛效果。秦廣平等[1]報道，在局麻藥中加入微量嗎啡采用低比重腰麻用于急癥剖宮產術，用7號腰穿針于L2-3或L3-4間隙行蛛網膜下腔穿刺。成功后將0.75%布比卡因1mL+嗎啡0.5～0.8mg，加注射用水至8mL，在60s內注完進行超前鎮痛，嬰兒剖出后于產婦皮下注入2.5mg的氟哌利多。與對照組比較嗎啡量減少，鎮痛持久、副作用小。超前鎮痛為一種以阻止外周損傷沖動向中樞的傳導而建立的鎮痛方法，即在手術切皮前，應用微小劑量阿片類藥物，使術后疼痛減輕、鎮痛時間延長及鎮痛藥量減少。王琳等[2]給剖宮產鞘內用藥為羅哌卡因20mg+嗎啡0.3mg，能起到良好的超前鎮痛，作用持久。

1.2術后用小劑量嗎啡和氟哌利多注入硬膜外

鎮痛泵的應用給術后鎮痛提供了一個平臺，小劑量嗎啡持續注入收到了很好的術后鎮痛效果。李國貞等[3]報道，120例婦科硬膜外麻醉手術，手術結束前20min硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因10mL內含嗎啡2mg，采用上海怡新醫療設備有限公司的YX2C型一次性使用的鎮痛泵維持，0.25%羅哌卡因、8mg嗎啡、氟哌利多5mg，0.9%生理鹽水稀釋至100mL。止痛泵的輸注速率為2mL/h，追加量為0.5mL，間隔時間為15min，鎮痛效果好，無一例呼吸抑制，但皮膚瘙癢、惡心、嘔吐總發生率為29.17%。追求最理想的用藥劑量，既能滿足鎮痛又能減輕副作用。從硬膜外腔單次注入0.25%羅哌卡因+嗎啡3mg+氟哌利多2.5mg混合液10mL。不良反應尚有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，總發生率降為9.09%。邢書生等[4]報道，嗎啡副作用的發生率與嗎啡劑量呈正相關。探索鎮痛效果好又能使副作用降低到最低程度的術后鎮痛方法是目前關注的重點。單次組術后向硬膜外腔1次注射：嗎啡2mg+0.5%布比卡因2.5mL+托烷司瓊2mg+鹽水至5mL，隨后拔除硬膜外導管。分次組術后：嗎啡2mg+0.5%布比卡因2.5mL+托烷司瓊2mg+鹽水至10mL，先向硬膜外隙注射5mL，12h后再注射余下的5mL，隨后拔除硬膜外導管。鎮痛、鎮靜單次注入或分次注入差異無統計學意義。副作用分次給藥明顯低于單次。隨著嗎啡劑量的增大，鎮痛作用越來越強，各種副作用發生率也越來越高[5]。

2嗎啡最適鎮痛劑量

圍術期蛛網膜下腔應用嗎啡可以明顯改善疼痛，然而其最適劑量隨著手術種類的不同而變化[6]。創傷性小的手術，如經尿道前列腺電切術和剖宮產手術需要量比較小（50～100μg）；創傷性較大的手術，如全髖置換術，需要量則相對較大（200～300μg）；而創傷更大的手術，如開胸手術、腹主動脈瘤修補，需要量則更大（500～600μg）。其次，嗎啡的應用具有“封頂效應”[6]，隨著用量的增加，其鎮痛強度和副作用均增加，但是當用量超過300μg時，其增加的鎮痛強度已不足以抵消其副作用。黃梅英等[7]報道，1.0～1.5mg劑量的嗎啡不僅鎮痛效果佳，且并發癥少（2.7%～3.3%）；超過此劑量（如2.0mg），鎮痛效果未見增強，而副作用卻明顯上升（26%）。相反劑量太小（0.5mg）其鎮痛效果欠佳。因此，我們認為使用嗎啡1.0～1.5mg可能是硬膜外嗎啡注藥鎮痛的最佳劑量。硬膜外嗎啡注藥鎮痛的并發癥與手術種類有關，婦產科手術患者的并發癥明顯高于腹部外科手術患者，這可能與婦產科手術患者的激素水平不同有關。

3嗎啡鎮痛對催乳素、皮質醇、血糖的影響

3.1嗎啡鎮痛對催乳素的影響

母乳是最理想的天然食品，初乳更是新生兒一周內最佳營養，產后早泌乳與多泌乳是促進與保障母乳喂養的關鍵。產后乳腺在催乳素及催產素的共同作用下完成泌乳與射乳。然而影響兩者分泌的因素較多，睡眠、吸吮、運動可增加其分泌；而剖宮產術后傷口疼痛引起的焦慮，交感神經興奮引起的血漿兒茶酚胺增加抑制了母乳的產生。馬雪等[8]報道，40例剖宮產均選擇健康因臀位及頭盆不稱行擇期剖宮產足月產婦，年齡23～35歲，所有病例均施行L2-3連續硬膜外麻醉，局麻藥為1%利多卡因+0.375%丁哌卡因（含1∶20萬腎上腺素）。術程40～90min。鎮痛組于關腹后硬膜外腔注入嗎啡鎮痛液5mL（含嗎啡2mg、甲氧氯普胺15mg、新斯的明3mg）。保留硬膜外導管，于術后24h重復注入鎮痛液5mL后拔管。對照組保留硬外導管，術后24h注入生理鹽水5mL后拔管。結果表明：止痛組初乳時間明顯早于對照組。卓亞等[9]在《剖宮產術后不同鎮痛方式對產婦泌乳量的影響》一文中研究結果顯示：蛛網膜下腔小劑量嗎啡鎮痛術后血中催乳素含量大于對照組。

3.2嗎啡鎮痛對皮質醇、血糖的影響

應激反應是由麻醉與手術刺激共同引起的，很難截然分開，特別是在手術進程中和手術后恢復階段，引起機體的應激反應的原因是綜合性的，在臨床上的調控也是采取綜合措施[10]。剖宮產中腰麻（SA）、硬膜外麻醉（EA）、腰麻硬膜外聯合麻醉（CSEA）是我們常用的方法。這三種麻醉下，產婦胎兒娩出時和術畢血糖、血清皮質醇均較麻醉前明顯上升，EA組血清皮質醇明顯高于CSEA組[11]。用一定的藥物或麻醉技術可預防和減輕手術應激反應。采取硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛均能減輕手術后應激反應，但剖宮產術后硬膜外組在6h、24h血糖值比靜脈組低，結果表明采用硬膜外自控鎮痛比靜脈自控鎮痛能更好地減輕手術后應激反應，有利于術后恢復[12]。李愛媛等[13]報道，選擇無心、肺、腎合并癥的足月產婦90例，年齡20～34歲。擇期在L2-3連續硬膜外麻醉下行剖宮產術，術畢隨機分為A、B、C三組。三組產婦年齡、體重、孕期、術中出血量及新生兒Apgar評分無顯著差異。A、B組為鎮痛組，A組嗎啡2mg+氟哌利多2mg，B組單純嗎啡2mg，兩組均用生理鹽水稀釋至5mL于術畢硬膜外注入后撥管。C組單用生理鹽水5mL于術畢硬膜外注入后撥管。無論是應用單純嗎啡鎮痛還是嗎啡配伍用氟哌利多鎮痛均能抑制術后應激反應，結果C組皮質醇在術后8h、24h明顯高于A、B兩組。

4總結

剖宮產術后疼痛是急性手術創傷的繼發反應，與手術創傷應激的發生和維持有關。手術部位神經的傳入，局部炎癥反應及各種細胞因子釋放是激發圍術期應激的兩個主要因素。在剖宮產中單次應用嗎啡鎮痛的效果是確切的，而且可以提早泌乳。而在急性疼痛狀態，鎮痛劑量的阿片類藥對機體具有保護作用[14]。麻醉鎮痛與應激反應有著密不可分的關系，麻醉鎮痛既可以影響機體的應激，應激也在疼痛的發生、發展與鎮痛方面也發揮著重要作用。因此，在麻醉鎮痛的選擇方面，選用合適的藥物、合理的使用鎮痛藥或鎮痛方法，采用最恰當的劑量，不僅能減少鎮痛藥的用量而且又能降低副作用、又能改善因疼痛或手術產生的應激反應。

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（收稿日期：2011-06-21）