自體骨移植修復重建下頜骨缺損的臨床研究

[摘要] 目的 探討自體骨移植修復重建下頜骨缺損的方法與效果。方法 回顧性分析37例自體骨移植修復下頜骨缺損修復與重建患者的臨床資料，其中游離肋骨l8例，游離髂骨15例，吻合血管的腓骨瓣4例，分析術后近遠期修復效果。結果游離肋骨、游離髂骨、吻合血管的腓骨瓣的移植成功率分別達88.89%、93.33%、100.00%。隨訪1～5年，患者對外形較滿意，其中16例進行了活動義齒修復，8例延期牙種植體修復恢復，咀嚼功能良好。結論 游離髂骨及肋骨移植修復下頜骨缺損手術操作簡單，但有不同程度的吸收現象。吻合血管骨移植修復效果較好，但技術要求較高。在選擇修復方法時，應綜合考慮制定個體化的修復重建方案，力爭達到最佳的修復效果。

[關鍵詞]下頜骨缺損；骨移植；修復；牙種植體

[中圖分類號]R782.05 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）27-15-02

Repair andReconstruction of Mandibular Defects by Autologous Bone Graft

GAO Keyang

Hangzhou Stomatological Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310002， China

[Abstract] Objective To explore the measure and effect of repairing and reconstructing mandibular defects by autologous bone graft.Methods Retrospectively analyzing 37 case’s clinical data that were repaired or reconstructed for mandibular defects by autologous bone graft， including 18 cases of free rib， 15 cases of free iliac bone， 4 cases of vascularized fibula flap， then analyzing postoperative effect of recent and long-term. Results Transplant success rates of free ribs， free iliac bone and vascular anastomosis fibular flap were 88.89%， 93.33% and 100% respectively. Followed up for 1 to 5 years， patients were satisfactory wtih appearance. Among them， 16 cases were repaired by movable 1 tooth， and 8 cases were repaired by delayed dental implants， and their masticatory function were good. Conclusion The surgery of repairing mandibular defects by free ribs and free iliac bone have the advantages of simple operation， but have some absorption phenomenon. Vascularized bone grafting for repairing has good effect，but requires higher technics. So on selecting repair measure， we should formulate individualized rehabilitation program after comprehensive consider to achieve the best results.

[Key words] Mandibular defects；Bone transplant；Repair；Dental implants

下頜骨缺損在臨床上較常見，多為腫瘤切除術后所致，少數由外傷等原因導致，導致顏面畸形及咀嚼、吞咽等功能障礙[1]。下頜骨缺損的修復旨在重建下頜骨的完整性，恢復下頜的功能和面部外形，并為以后的牙列修復或牙種植創造條件。目前，修復下頜骨缺損的方法有多種，如非生物代用品植入、同種異體骨、異種骨、病變下頜骨切除冷凍和煮沸再植，自體骨移植等[2]。但是在修復方法的選擇上，應做到因人而異、因病制宜，才能達到最佳的修復效果[3]。近年來，筆者應用自體骨移植修復下頜骨缺損37例，取得了良好的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年1月～2010年12月我科自體骨移植修復下頜骨缺損患者37例，其中男18例、女19例，年齡3～62歲，平均（32.7±12.5）歲。下頜骨體部缺損18例、半側下頜骨缺損10例、頦部缺損5例、下頜升支缺損4例。下頜骨缺損原因有良性腫瘤術后損缺26例，其中造釉細胞瘤12例、角化囊腫8例、頜骨黏液瘤6例；惡性腫瘤術后缺損11例，其中牙齦癌8例、下頜骨骨肉瘤3例。

1.2手術方法

1.2.1 切除病灶全麻下根據下頜骨病變性質及范圍切除病灶。常規取頜下切口，視切除范圍向前后延伸，分離下頜骨頰、舌側軟組織，線鋸截骨。

1.2.2 植骨床準備切除病變頜骨后，徹底沖洗創面。修整骨斷端，使其圓鈍并呈斜面。嚴密縫合口腔側創口，再次沖洗。二期植骨者應盡量切除瘢痕組織，咬除骨斷端硬化組織，使其成新鮮創面。

1.2.3 自體骨制備與植入根據下頜骨缺損范圍切取髂骨、肋骨或帶血管的腓骨瓣。植骨前暫時行頜間固定，恢復咬合關系。按所需形狀制備移植骨塊，并植入骨缺損處。帶血管的腓骨瓣，按常規吻合血管，用微型鈦板或重建鈦板內固定。包繞植骨塊行包圍圈式縫合，封閉軟組織死腔，放置引流條或負壓引流。

1.2.4 術后處理患者清醒后行頜間固定，鼻飼流食，加強口腔清潔護理。吻合血管腓骨瓣的患者應注意頭部制動及避免局部受壓。根據咬合關系情況，頜間定扎2～4周。

2 結果

2.1 缺損修復材料及移植效果

37例患者下頜骨缺損修復材料及移植效果、重建后下頜骨情況分別如表1、表2所示，術后游離肋骨、游離髂骨各有1例創口二期愈合，其余及吻合血管的腓骨瓣的創口均一期愈合。

表137例患者下頜骨缺損修復材料及移植效果

缺損修復材料n失敗例數 成功例數 成功率（%）

游離肋骨182 16 88.89

游離髂骨151 14 93.33

吻合血管的腓骨瓣4 04 100.00

表237例患者下頜骨缺損修復重建后下頜骨情況（χ±s，mm）

缺損修復材料 n 殘余下頜骨 新建下頜骨

高度距牙合平面高度距牙合平面

游離肋骨 1842.0±2.39.8±1.335.6±3.2 10.3±1.6

游離髂骨 1541.5±2.510.2±1.633.9±2.9 11.1±1.9

吻合血管的腓骨瓣 441.8±2.210.0±1.430.2±2.4 9.8±1.5

2.2隨訪結果

隨訪1～5年，術后患者面部畸形不明顯，對外形較為滿意。16例患者進行了活動義齒修復，8例患者延期牙種植體修復恢復，咀嚼功能良好。隨訪時均攝CT或全景片檢查；游離移植髂骨和肋骨均有不同程度吸收現象，尤其肋骨移植較為明顯，而帶血管的4例腓骨復合組織瓣修復者則未見骨吸收現象。

3討論

截至目前，在下頜骨缺損的修復方法中，自體骨移植應用最為廣泛。移植骨常游離自體髂骨、肋骨、腓骨復合組織瓣等。自體髂骨、肋骨游離移植具有如下優點[4]：①骨源充足，取材方便，無排斥反應；②操作相對簡便，不需特殊設備，術后護理簡單，可在基層醫院開展；③髂骨體積較大，有一定的自然彎曲度和厚度，骨松質豐富，可滿意恢復下頜骨體部、角部形態。肋骨有一定長度，易塑形，可修復升支及髁突，尤其是肋軟骨充作髁突。對半側下頜骨完全缺失病例可用髂骨、肋骨聯合移植，髂骨修復頦體部，肋骨修復升支和髁突。其缺點是移植骨吸收明顯，尤其是肋骨，其骨松質較少，更易發生部分甚至完全吸收；抗感染能力較差，對植骨床條件要求較高；肋骨自身高度和寬度有限，修復頦體部不能有效恢復牙槽嵴高度，大部分病例后期安裝義齒困難。本研究中，術后游離肋骨、游離髂骨的移植成功率分別為88.89%、93.33%，其中游離肋骨組中有2例因局部感染，最終導致移植骨壞死取出。

自1989年Hidalgo首次報道應用腓骨肌瓣修復下頜骨缺損以來，大量的基礎與臨床研究證實，在修復下頜骨的功能和外形等方面，腓骨肌復合瓣是一種安全有效的組織瓣[5]。血管化腓骨移植重建下頜骨，由于腓骨骨肌皮瓣具有供骨長度足夠、可根據下頜骨缺損的部位和形態進行塑形、組織量適中、術后受區外形較好、皮島在修復軟組織缺損外形好等優點。因此，腓骨骨肌皮瓣是目前修復下頜骨大型復合組織缺損的最佳選擇，在超過半側下頜骨缺損及全下頜骨缺損的修復中具有明顯的優勢[6]。腓骨最大的缺點是重建后下頜骨高度不足，移植骨難以達到正常牙槽嵴高度。有人應用折疊腓骨修復下頜骨缺損以克服其高度的不足[7]。這種吻合血管的骨移植，一般均可獲得充足的血液供應，在愈合過程中，不需依賴受植床的成骨細胞爬行替代，移植骨中大量成骨細胞也不需經過被吸收過程，在吻合血管后移植骨塊與受植區即可與骨折一樣完成受植床的愈合。本研究中，4例吻合血管的腓骨瓣經移植修復成功率達到100%，隨訪1～5年未見骨吸收現象。

在下頜骨缺損的修復重建過程中，植骨床的準備十分重要，植骨床必須有良好的血供，植骨部位必須有足夠的軟組織覆蓋。勉強拉攏縫合后，則創口易于裂開和并發感染。本研究中移植失敗的3例及創口二期愈合的病例中，均為口腔側創口裂開感染所致。術中，筆者對口腔黏膜均行間斷加褥式雙重縫合，黏膜下細腸線加強縫合二層，嚴密封閉軟組織死腔，尤其要注意消除頜骨斷端與移植骨之間的三角形間隙，使軟組織與移植骨緊密接觸。為便于后期牙列修復，可在前庭溝底部低于移植骨頂端一定高度的黏膜下層，圍繞植骨塊以包圍圈式縫合，使縫合后的前庭溝黏膜，形成一定高度牙槽嵴。移植骨的可靠固定與植骨成功有密切關系，本研究中骨接合處以鈦板行堅固內固定，術后輔以頜間固定，增強了移植骨的穩固性。綜上所述，可見在修復方法的選擇上，均應根據患者下頜骨缺損的情況，綜合考慮不同修復方法的優缺點，制定個體化的修復重建方案，力爭達到最佳的修復效果。

[參考文獻]

[1] Goh BT，Lee S，Tideman H，et al.Mandibular reconstruction in adults:a review[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2008， 37（7）:597-605.

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（收稿日期：2011-07-28）