鼻內鏡下直接采取上頜竇內分泌物的細菌學及藥敏分析

[摘要] 目的 研究慢性上頜竇炎的細菌分布及藥物敏感性，指導臨床治療。方法 術中采集68例慢性上頜竇炎患者鼻竇內的分泌物進行需氧菌培養并進行藥敏試驗。結果 68例中46例培養出11種計51株細菌，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的比例為高，對亞氨培南、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松敏感性較高，以慶大霉素、鏈霉素、四環素耐藥株菌最高。結論 慢性上頜竇炎耐藥菌株現象嚴重，選用抗生素應以藥敏試驗為依據，無條件做藥敏試驗的應首選阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松等。

[關鍵詞] 上頜竇炎；細菌學；藥敏試驗

[中圖分類號] R765.4[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）27-93-02

Bacteriological Study and Susceptibility Test Analysis of the Abscess in Maxillary Sinus Directly through Nasal Endoscopic Surgery

WANG ZhigangZHANG LeiZHAO HaiyuanZHANG NingSHANG ChunnaLU QinghongCHAI Xiaohua

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery， First People's Hospital of Kaifeng City in Henan Province， Kaifeng 475000， China

[Abstract] Objective To understand the bacterial distribution and susceptibility to antibiotics in maxillary sinus， and to guide the clinical treatment. Methods Sixty-eight cases had been operated by functional endoscopic sinus surgery， and the secretion of maxillary sinus was cultured for bacteriological study and susceptibility test of antibiotics. Results Among 46 of 68 specimens， 51 strains (11 species) of bacterics were detected. The main detected bacterics were staphylococcus epidermidis， staphylococcus aureus， streptococcus pneumoniae， hemophilies influenzae and so on， and that bacterics were hyper-susceptibility for imipenem， amoxicillin and clavulanate potassium， ceftriaxone， the drug-resistant bacterics among the detected bacterics were insensitive to gentamycin， streptomycin and streptomycin. Conclusion The study shows that seriously drug-resistant bacterics were cultured by specimens of chronic maxillary sinusitis， and the antibiotics are used according to the result of bacteria cultures and susceptibility to antibiotics， while moxicillin and clavulanate potassium， ceftriaxone are as the first choice without the result of bacteria cultures and susceptibility to antibiotics.

[Key words] Maxillary sinusitis; Bacteriological study; Susceptibility testing

慢性鼻-鼻竇炎為耳鼻喉科最常見的疾病，但其發病的原因和機制至今尚未完全清楚，目前仍認為細菌感染為其重要的作用[1]，因此絕大多數臨床醫生在慢性鼻竇炎的治療中常規應用抗生素[2]，鼻竇炎竇腔菌群的不斷變化以及菌株耐藥的日益嚴重，極大地困擾著慢性鼻-鼻竇炎的抗生素應用，有必要研究清楚不同地區不同時間的細菌在慢性鼻竇炎中的作用以及其不斷變化的菌株耐藥性，以增加對臨床用藥的指導，避免濫用抗生素，減少超級細菌的產生。

1資料與方法

1.1臨床資料

出生與成長地均為本地區的68例成人慢性上頜竇炎患者，男38例，女30例，年齡18～60歲，平均32.6歲，病程1～8年，平均3.8年，診斷符合下列條件：①癥狀：有鼻塞、鼻漏膿涕、嗅覺障礙、頭疼等；②病史：超過3個月；③體征：鼻內鏡檢查中鼻道或嗅裂有膿性分泌物；④輔助檢查：鼻竇CT提示鼻竇黏膜炎癥病變。排除標準：①近1個月有急性全身或局部感染；②術前2周內全身或局部應用抗生素或類固醇激素等藥物；③有鼻竇手術史；④有免疫缺陷病，囊性纖維病，慢性肉芽腫。

1.2主要試劑和設備

培養瓶（TREK，英國），血瓊脂平板（鄭州安圖），藥敏試紙（上海衛生局生化試劑所），標準菌株（衛生部臨床檢驗中心），Sensitire-全自動培養系統（TREK，英國）。

1.3標本采集

在鼻內鏡鼻竇手術中，當開放上頜竇以后，將特制的連接注射器的吸引管在鼻內鏡監視下直接伸入鼻竇內吸取分泌物，注入培養瓶，30min內送細菌室進行常規細菌分離培養及藥物敏感試驗。

1.4細菌培養和藥敏試驗

由細菌室工作人員操作，細菌的培養與鑒定由自動培養系統完成；并結合分離培養和直接鏡檢利用紙片瓊脂擴散法，分別檢測19種抗生素的抗菌活性。按照美國國家臨床實驗室標準委員會推薦的2009年新標準，對藥敏試驗作出敏感、中度敏感或耐藥判斷。

2結果

68例中22例無菌生長，占32.4%；46例中42例分離出1株細菌，3例分離出2株，1例分離出3株，共51株細菌，具體如下：表皮葡萄球菌12株，23.53%；金黃色葡萄球菌10株，19.61%；肺炎鏈球菌7株，13.72%；流感嗜血桿菌7株，13.72%；甲型鏈球菌5株，9.80%；肺炎克雷伯桿菌3株，5.88%；草綠色鏈球菌2株，3.92%；產氣桿菌2株，3.92%；好麥芽窄食單胞菌1株，1.96%；不動桿菌1株，1.96%；微球菌1株，1.96%。

表1各種抗生素對需氧菌株抗菌活性（敏感菌株/耐藥菌株）的分布

抗生素 G+菌G-菌

阿莫西林/克拉維酸 32/511/3

氨芐西林 20/17 7/7

氯霉素 16/21 8/6

環丙沙星 23/14 8/6

克拉霉素 24/13 7/7

紅霉素 27/10 6/8

加替沙星 26/11 9/5

慶大霉素 16/21 5/9

呋喃妥因 18/19 6/8

諾氟沙星 24/13 8/6

苯唑西林+2%NaG22/15 9/5

青霉素 20/17 5/9

利福平 18/19 8/6

鏈霉素1000μg/mL17/20 8/6

奎奴普/達福普汀 23/14 7/7

四環素16/216/8

萬古霉素37/0-

亞胺培南 34/3 9/5

頭孢曲松 31/6 9/5

3討論

慢性化膿鼻竇炎的具體發病機制目前尚不能完全明確。一般認為其發病有許多種原因，具體可分為以下幾種：機體的全身性原因（包括變態反應、遺傳、免疫缺陷、纖毛不動綜合征、內分泌等原因）、局部原因（解剖異常、新生物、繼發性纖毛功能障礙等）和環境原因（微生物、放射性物質、污染物、藥物、局部損傷）[3]。正常人的鼻腔、鼻竇中可以有細菌存在，但不致病，它們主要有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。潛在的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等和厭氧菌[4]。對慢性鼻-鼻竇炎的病原菌組成，Brook通過研究發現金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為慢性鼻竇炎中最常見的需氧菌[5]。本組研究與之一致。

金黃色葡萄球菌是近幾年來鼻竇炎致病菌研究的重點。它是急-慢性鼻竇炎患者中最常見的需氧菌之一[6]。有關研究認為金黃色葡萄球菌通過其外毒素產生超抗原作用，從而造成鼻竇內黏膜大量炎癥細胞的浸潤及炎性遞質的釋放，經過一系列的病理變化，最終導致鼻竇炎癥及鼻息肉的產生；金黃色葡萄球菌還可以通過自身產生生物膜來增強對抗生素的耐藥性，致使抗菌藥物使用的效果欠佳，導致慢性炎癥的發生及治療上的遷延不愈。

本組試驗中，細菌培養陽性率為46/68（67.8%），亦說明需氧菌的存在只是慢性鼻竇炎發生的部分原因。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，其對阿莫西林克拉維酸、頭孢曲松、亞氨培南敏感性高。對常用的抗生素如青霉素、慶大霉素、氨芐西林耐藥菌株較高。在抗生素的使用上應注意細菌的耐藥性，避免濫用抗生素，減少耐藥菌株的出現。

[參考文獻]

[1] 黃選兆，汪吉寶. 實用耳鼻咽喉科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2000：214-215.

[2] 孔維佳. 耳鼻咽喉頭頸外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：69.

[3] Benninger MS，Ferguson BJ，Hadley JA，et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions， diagnosis， epidemiology and pathophysiology[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（3 Suppl）：S1-S32.

[4] Brook I. The role of bacteria in chronic rhinosinusitis[J]. Otolaryngol Clin North Am，2005，38（6）：1171-1192.

[5] Brook I. Acute and chronic bacterial sinusitis[J]. Infect Dis Clin North Am，2007，21（2）：427-448.

[6] 孟昕君，蔡昌枰，倪語星，等. 鼻部解剖變異與慢性鼻-鼻竇炎細菌感染的關系分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（17）：779-781.

（收稿日期：2011-07-18）