彩色多普勒超聲對診斷“胡桃夾現象”的實用價值

[摘要] 目的 運用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖多普勒（PWD）觀察擴張段和狹窄段的血流信號及血流頻譜。方法 無需特殊準備，但最好于空腹時檢查，先用二維超聲找到腹主動脈（AO）和腸系膜上動脈（SMA）分支時所形成的夾角及橫跨其的左腎靜脈（LRV），估測其夾角及左腎靜脈擴張段和狹窄段的內徑。結果 腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角＜9°可作為診斷參考，左腎靜脈內徑擴張段/狹窄段＞2～3有診斷學意義。結論 彩色多普勒血流顯像能較客觀地體現此三只血管的解剖關系及血流動力學的相關指數，應作為診斷此病的首選方法之一。

[關鍵詞] 胡桃夾現象；彩色多普勒超聲；脈沖多普勒

[中圖分類號] R445.1；R692 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）27-112-02

The Practical Value of Color Doppler Ultrasound for Diagnosis of Nutcracker Phenomenon

YAN XiangqingXU Meihua

Department of Ultrasound， Hunchun Municipal Hospital in Jilin Province， Hunchun 133300， China

[Abstract] Objective To observe blood flow and blood flow spectrum of the expansion and stenosis segments using color Doppler flow imaging（CDFI）and pulse wave Doppler（PWD）. Methods No special preparation was needed， but should check on an empty stomach. Firstly two-dimensional ultrasound was used to find the angle formed by branching of abdominal aorta（AO）and superior mesenteric artery（SMA）and the left renal vein（LRV）acrossing the angle， and estimated the angle and the diameters of expansion and stenosis segments of the left renal vein. Results The angle between the superior mesenteric artery and abdominal aorta ＜9°could be used as diagnostic reference， and diameter ratio of expansion and stenosis segments of the left renal vein ＞ 2 to 3 had diagnostic significance. Conclusion Color Doppler flow imaging can more objectively reflect the relationship between the three vascular anatomy and hemodynamics related index， should be the preferred method of diagnosis of the disease.

[Key words] Nutcracker phenomenon；Color Doppler ultrasound；Pulse wave Doppler

本文應用二維超聲及彩色多普勒超聲和脈沖多普勒技術對多見于傍晚或運動后的或發作性或持續性肉眼或鏡下無癥狀性、直立性血尿或蛋白尿的31例患者做了回顧性分析、總結，現報道如下。

1 資料與方法

本組的31例患者均為我院2002～2010年的門診患者，年齡4～17歲，其中男23例，女8例，均以傍晚或運動后、或發作性或持續性肉眼或鏡下無癥狀性、直立性血尿或蛋白尿，偶伴肋痛、不規則月經、高血壓等癥狀來我院就診，在排除先天性腎畸形、外傷、腫瘤、結石、感染等疾病的前提下，重點傾向于本病的彩色多普勒超聲檢查。使用儀器為Toshiba SSH140A和Philips飛凡影像彩色多普勒顯像儀，使用探頭頻率為3.5MHz的凸陣探頭，掃描角度為60°～120°，無需特殊準備，但最好于空腹時檢查，先用二維超聲找到腹主動脈（AO）和腸系膜上動脈（SMA）分支時所形成的夾角以及橫跨其的左腎靜脈（LRV），分別于仰臥位和脊柱后伸位15～20min后測量其夾角及左腎靜脈擴張段和狹窄段的內徑以及其比值。之后使用彩色多普勒血流顯像觀察各段血流信號的明暗程度。最后用脈沖多普勒測量左腎靜脈于夾角處以及其前后段三處的血流速度。

2結果

本組31例患者中，大多數以無癥狀性、發作性、直立性肉眼血尿為主訴前來就診（22例），少數以直立和行走時肋痛（5例）、不規則月經（2例）、高血壓（2例）前來就診。其中實驗室檢查合并鏡下血尿者27例，合并蛋白尿者4例。盡管本組31例患者的臨床癥狀和體征不盡相同，但他們的二維超聲所見及彩色多普勒顯像還是有共同點的，歸納總結如下：二維超聲檢查腹主動脈與腸系膜上動脈間隙變窄（見封三圖7），其夾角約≤9°可作為參考；夾角處左腎靜脈管腔明顯受壓（見封三圖8），內徑變細，左腎靜脈近腎門處內徑增寬，二者比例≥2有診斷學意義；脊柱后伸位15～20min以后，二者比例≥4診斷較可靠。彩色多普勒超聲檢查（CDFI）示夾角處左腎靜脈內血流紊亂，流速增快，約（130～160）cm/s，腎門側左腎靜脈流速減慢，約（10～15）cm/s，PW脊柱后伸位15～20min以后左腎靜脈擴張段血流速度≤9cm/s；狹窄處血流速度為擴張段血流速度5倍以上，狹窄處血流速度頻譜呈波動性，頻帶增寬，擴張段的血流頻譜呈連續性帶狀頻譜。左腎靜脈在狹窄處受壓血流明顯變細，其遠側段血流速度增高使血流信號亮度增強，并出現“五彩鑲嵌”樣血流；在擴張的左腎靜脈內血流速度明顯減慢，使血流信號較右腎靜脈暗，呈暗紅色。

3討論

胡桃夾現象（nutcracker phenomenon，NCP）也稱胡桃夾綜合征、左腎靜脈壓迫綜合征或左腎靜脈綜合征（left renal vein entrapment syndrome）。它是指LRV在匯入下腔靜脈的行程中，因行走于AO和SMA之間形成的夾角內受機械性擠壓，左腎靜脈血流回流受阻引起的左腎靜脈壓增高的現象以及生殖靜脈綜合征等一些由此引起的臨床癥狀和表現。好發生于兒童，發病年齡多在3～17歲之間，成人偶有發生，男性多見。臨床癥狀主要是無癥狀的直立性血尿或蛋白尿、或發作性或持續性肉眼血尿或鏡下血尿，其中無癥狀肉眼血尿更為常見，血尿多見于傍晚或運動后；其次還可發生生殖靜脈綜合征（左腎睪丸靜脈或卵巢靜脈瘀血而表現的肋痛并于直立或行走時加重）[1]、精索靜脈曲張、不規則月經、高血壓、十二指腸梗阻等。解剖學上，AO與SMA之間構成45°～60°夾角，正常時，此夾角內被腹膜后脂肪、十二指腸第三段、淋巴結等組織、臟器所填充，LRV通過此夾角進入下腔靜脈（IVC）。青少年時期由于身高過速增長、椎體過度伸展、體形變化快、臟器下垂、起立活動時腹腔臟器因重力關系牽拉腸系膜上動脈、腸系膜上動脈起始部脂肪組織少等情況，上述夾角變窄，左腎靜脈在夾角間受擠壓，回流受阻致左腎靜脈擴張，其內壓力增高。左腎靜脈及其引流的生殖靜脈呈瘀血狀態。瘀血的靜脈系統與尿收集系統之間發生異常交通或因腎盞穹部靜脈竇壁破裂而引起非腎小球性血尿[2]。NCP時引起直立性蛋白尿的機制學術界尚存爭議，可能是直立位時內臟下垂，使夾角更加變小，尤其是脊柱前突位時更加重左腎靜脈受壓而引起。

超聲是診斷胡桃夾現象的首選方法，因其具有無創性非侵襲性檢查、價格便宜、方法簡單、實時、可重復性強、能清晰顯示左腎靜脈受壓時的解剖關系和血流動力學的改變、診斷左腎靜脈擴張等優點；同時還可除外由先天性腎畸形、外傷、腫瘤、結石、感染等疾患及血管異常所造成的血尿[3]。在診斷本病時值得普及和推廣。但盡管如此，還要在此基礎上結合其他方面的輔助檢查，如①尿液中紅細胞形態的檢查，以確定是否為非腎小球性血尿、24h尿液中蛋白定量檢查，超過1g應排除本??；②有條件的單位還應結合腎靜脈造影、動脈DSA、CT和MRI等檢查。

[參考文獻]

[1] 周永昌，郭萬學. 超聲醫學[M]. 第3版. 北京：科學技術文獻出版社，1998：1304-1306.

[2] 孟凡榮，陳松旺，陸建平，等. 胡桃夾綜合征超聲診斷標準的研究[J]. 臨床超聲醫學雜志，2006，8（12）：739-742.

[3] 李勝軍，董爭鳴，李靜. 胡桃夾現象病兒體位改變的臨床意義[J]. 青島大學醫學院學報，2009，45（5）：485-486.

（收稿日期：2011-07-05）