等容血液稀釋自體輸血對(duì)腫瘤患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境和凝血功能的影響

[摘要]目的 觀察和比較術(shù)中等容血液稀釋自體輸血和異體輸血對(duì)腫瘤患者圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境和凝血功能的影響。方法選擇直腸癌、結(jié)腸癌和胃癌根治術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組。A組術(shù)中輸異體全血400mL；B組于手術(shù)切皮前放血400mL，同時(shí)輸入等量羥乙基淀粉，術(shù)中自體血回輸給患者。結(jié)果 A組輸血后lh及術(shù)后24h pH值和HCO3-下降較B組明顯（P＜0.05） ；B組稀釋后Hb明顯低于A組（P＜0.05）；血常規(guī)其余各值、PT、APTT、FIB在各測定點(diǎn)兩組變化一致，兩組間均無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論在一定范圍內(nèi)，等容血液稀釋自體輸血有利于維持腫瘤患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，等容血液稀釋自體輸血與異體輸血相比對(duì)凝血功能的影響差異不顯著。

[關(guān)鍵詞]輸血；自體輸血； 內(nèi)環(huán)境；血液凝固

[中圖分類號(hào)] R457.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)] 1673-9701（2011）27-03-03

Normovolumic Hemodilution Autologous Blood Transfusion in Environment and Coagulation of Cancer Patients During the Perioperative

SHAO Ya YAN Guozhang

Zhejiang Province Ningbo City Yinzhou People's Hospital， Ningbo 315040，China

[Abstract] Objective To observe and compare the technical medium hemodilution autologous blood and allogeneic blood transfusion in cancer patients perioperative environment for the body and blood coagulation. Methods Cancer， colon cancer and gastric cancer 40 patients were randomly divided into 2 groups. A group of patients lost allogeneic whole blood 400mL； B group before the surgical incision bleeding 400mL， also entered the same amount of hydroxyethyl starch， intraoperative autologous blood to the patient. Results A group of post-transfusion after lh and 24h pH values and HCO3-decreased significantly compared with group B （P＜0.05）； B diluted Hb group was significantly lower than group A （P＜0.05）； Blood remaining value， PT， APTT， FIB measurement points in the two groups were consistent between the two groups，and there were not significantly difference （P＞0.05）. Conclusion Within a certain range， such as hemodilution autologous blood transfusion will help cancer patients maintain a stable environment perioperative period，isovolemic hemodilution autologous blood transfusion with allogeneic blood transfusion compared to the effects on blood coagulation was not significant.

[Key words] Blood； Autologous blood transfusion； Perioperative environment；Blood coagulation

腫瘤患者圍術(shù)期的異體輸血可能會(huì)導(dǎo)致身體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生紊亂并使自身發(fā)生凝血障礙，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染或腫瘤復(fù)發(fā)的可能性增加。而在有關(guān)通過對(duì)自體等容血液進(jìn)行稀釋、輸血是否會(huì)對(duì)腫瘤患者的凝血功能和內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響報(bào)道卻極少。為了對(duì)自體輸血在臨床應(yīng)用中的價(jià)值進(jìn)行探討，本研究就自體等容血液稀釋輸血和異體血液輸血對(duì)腫瘤患者圍術(shù)期凝血功能及內(nèi)環(huán)境的影響進(jìn)行對(duì)比、分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組研究中40例病例均為 2009年1月～2011年 1月在本院采用根治術(shù)治療胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者，男性22例，女性18例，平均年齡（51±16）歲，體重（66±14）kg。所有患者手術(shù)前血常規(guī)化驗(yàn)： Hct＞0.35，Hb＞120g/L，均未經(jīng)過激素治療或放化療，也沒有免疫性或內(nèi)分泌疾病。將所有患者隨機(jī)分組：A組采用異體輸血，B組采用自體輸血。兩組患者的手術(shù)、年齡和性別等一般臨床資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛

患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其進(jìn)行SpO2、無創(chuàng)血壓及心電圖的常規(guī)監(jiān)測，阿曲庫銨、咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，氣管插管通氣并采用機(jī)械控制將呼氣末CO2分壓控制在30～40mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚（6～10）mg/（kg·h），間斷靜脈注射舒芬太尼、阿曲庫銨進(jìn)行持續(xù)麻醉。術(shù)后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)氣管插管并將患者送入麻醉恢復(fù)室，采用自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，待患者恢復(fù)自主意識(shí)后由護(hù)士教其自行使用，其間注意將VAS評(píng)分維持在2～4分。A組采用異體全血輸入；B組于麻醉后手術(shù)切皮前經(jīng)橈動(dòng)脈放血400mL，同時(shí)經(jīng)靜脈輸入羥乙基淀粉400mL，手術(shù)后半階段將自體血回輸給病人。

1.3標(biāo)本采集和監(jiān)測指標(biāo)

所有病人均于入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)前（術(shù)前）、輸血（異體或自體）前、輸血后lh及術(shù)后24h抽取動(dòng)脈血和靜脈血。分別測定血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT），監(jiān)測每例患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，包括動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血漿滲透壓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以單因素分析組間資料，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者內(nèi)環(huán)境比較

A組患者體內(nèi)電解紊亂和血?dú)飧淖儬顩r較B組明顯，輸血后1h至術(shù)后24h的血液pH值及血漿HCO3-值均比B組患者低（P＜0.05或P＜0.01），且A組患者的pH值還較正常低限稍低；所有患者的PaCO2值波動(dòng)均不明顯，血漿內(nèi)的K+、Na+含量也均正常；兩組血漿Cl-濃度波動(dòng)小，但A組輸血后1h以及手術(shù)結(jié)束24h的濃度卻超出了正常范圍。兩組患者的血漿滲透壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2兩組患者各測定點(diǎn)血常規(guī)比較

與A組相比，B組患者輸血后1h至術(shù)后24hHct及Hb降低明顯（P＜0.05），但與術(shù)前相比，兩組患者均有所降低（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中PLT指標(biāo)也明顯下降（P＜0.05），但于輸血后1h至術(shù)后24h與術(shù)前水平基本持平。見表2。

表2兩組患者各測定點(diǎn)血常規(guī)的變化（χ±s）

2.3 兩組患者凝血指標(biāo)的比較

與術(shù)前比較，兩組患者PT及APTT于稀釋后輸血前明顯增加 （P＜0.05），而且A組在輸血后1h的APTT、PT仍比術(shù)前明顯延長（P＜0.05），但兩組間無差異（P＞0.05）；稀釋后及輸血后兩組FIB均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），但兩組間比較無差異；并且兩組的TT檢測不存在明顯變化（P＞0.05）。見表3。

3討論

腫瘤根治術(shù)的創(chuàng)面易發(fā)生廣泛性滲血，致使手術(shù)治療中患者會(huì)出現(xiàn)缺血狀態(tài)，需要進(jìn)行輸血。但是傳統(tǒng)采用的異體輸血容易使患者產(chǎn)生免疫反應(yīng)，不利于術(shù)后治療，于是很多研究轉(zhuǎn)向自體血液的稀釋供給，在對(duì)動(dòng)物和人類的研究中一定程度的血液稀釋是安全的[1，2]。等量自體血液稀釋、供給可以對(duì)異體輸血可能引發(fā)的各類并發(fā)癥進(jìn)行有效避免，特別是在血型稀有的患者的手術(shù)或搶救中作用顯著。當(dāng)然自體輸血也不完美，也會(huì)有相關(guān)的各種不良反應(yīng)可能發(fā)生，目前較常見的不良反應(yīng)有非發(fā)熱性溶血和發(fā)熱性非溶血以及過敏反應(yīng)[3]。本次研究中無一例不良反應(yīng)發(fā)生。

本次研究顯示，異體血液輸入的患者發(fā)生代謝性的酸中毒幾率較高，使兒茶酚胺在患者的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的反應(yīng)大大降低[4]。而自體等容血液稀釋、供給則能夠使患者機(jī)體內(nèi)的水電解平衡維持在較好的水平，有利于組織供養(yǎng)的改善、心血管系統(tǒng)的正常功能的維護(hù)、麻醉藥物的代謝保持正常及術(shù)后患者的及時(shí)蘇醒。有報(bào)道自體輸血組與輸異體血組相比，術(shù)后輸液日及術(shù)后住院日縮短，患者術(shù)后恢復(fù)快[5]，同時(shí)輸自體血有利于保護(hù)機(jī)體的免疫功能[6]，而自體輸血對(duì)內(nèi)環(huán)境的保護(hù)應(yīng)是其重要的原因之一。

從血常規(guī)結(jié)果看，自體輸血組患者Hb及Hct于輸血后1h與輸異體血組比較明顯降低， 且一直持續(xù)至術(shù)后24h； B組患者輸血后1h至術(shù)后24h Hct及Hb升高明顯，但與術(shù)前相比，兩組患者均有所降低；兩組患者術(shù)中PLT指標(biāo)也下降明顯，但于輸血后1h至術(shù)后24h時(shí)與術(shù)前水平基本持平，表明對(duì)自體輸血患者的血液采集可以促使體內(nèi)循環(huán)中的Hb含量降低并保存了原有的含Hb較高的部分血液，使Hb因術(shù)中失血而產(chǎn)生的損失大大減少，同時(shí)自體血液的采集還可將體內(nèi)原有的部分凝血因子和血小板保存良好，有效降低患者血小板被破壞的程度，有利于組織供氧和灌注的改善。

凝血是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。外源性凝血途徑可以通過PT反映出來；共同凝血及內(nèi)源性凝血途徑主要由APTT反映；而纖維蛋白和血小板的計(jì)數(shù)也可以對(duì)凝血系統(tǒng)進(jìn)行一定反映[7]。本次研究中兩組患者的APTT、PT在輸血前后發(fā)生延長同時(shí)PLT和FIB發(fā)生減少現(xiàn)象，但均在正常范圍，兩組不存在顯著差異。因?yàn)樗谢颊唧w內(nèi)的凝血因子大部分都達(dá)到了正常值得30%，使正常的凝血功能得到有效維持[8]，所以本次研究中未出現(xiàn)因凝血功能發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的血流不止。

綜上所述，等容血液稀釋自體輸血可以使因術(shù)中大量失血產(chǎn)生的血液動(dòng)力學(xué)紊亂在較短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、迅速的糾正，并且自體血液的含氧量比庫存血要高出許多，可以有效改善患者組織缺氧狀況，使患者內(nèi)環(huán)境在術(shù)中保持穩(wěn)定、術(shù)后血液中血紅蛋白得到有效改善。自體等容血液的稀釋后的供給與異體血液的供給在患者凝血功能方面的影響不存在顯著差異。

總而言之，異體輸血相對(duì)于自體血液的供給弊多利少，在腫瘤患者圍術(shù)期應(yīng)盡量采用自體血液的等容稀釋、供給，減少或避免異體血液的輸入。

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（收稿日期：2011-07-26）