輸卵管妊娠保守手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的研究

[摘要] 目的 探討持續(xù)性異位妊娠（PEP）發(fā)生的臨床危險因素。方法 796例行腹腔鏡保守性手術(shù)的輸卵管妊娠患者中，PEP患者24例列入研究組，其余患者772例列入對照組，回顧性比較和分析所有患者臨床基本資料和手術(shù)資料。結(jié)果 研究組患者停經(jīng)時間在40d以內(nèi)的比例5.42%明顯高于41d以上1.98%（χ2＝6.27，P＜0.05）；研究組采用胚胎擠出/吸除術(shù)治療患者比例18%明顯高于輸卵管切開取出胚胎手術(shù)2.01%（χ2＝21.32，P＜0.01），術(shù)中使用MTX患者比例0.95%明顯低于未使用患者7.04%（χ2＝8.29，P＜0.05）。結(jié)論 停經(jīng)時間短、采用胚胎擠出/吸除術(shù)式和術(shù)中不應(yīng)用MTX的患者PEP發(fā)病率較高。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管妊娠；腹腔鏡；保守治療；持續(xù)性異位妊娠

[中圖分類號] R714.22[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）27-141-02

Study of Persistent Ectopic Pregnancy after Laparoscopic Conservative Surgery in Patients with Tubal Pregnancy

FENG Shuqun

The Fourth Ward of Women and Children’s Hospital in Ningbo City， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical risk factors of persistent ectopic pregnancy（PEP）. Methods In 796 tubal pregnancy patients treated by laparoscopic conservative surgery， 24 cases who had PEP were distributed into study group and other 772 cases were distributed into control group. The clinical basic information and surgical data of all the patients were retrospectively compared and analyzed. Results The PEP incidence with menopause time less than 40 days 5.42% was significantly higher than that more than 41 days 1.98% (χ2=6.27， P＜0.05). The treatment rate with embryo extrusion/suction technique 18% was significantly higher than that with tubal incision technique 2.01% in PEP（χ2=21.32， P＜0.01）. Treatment rate with MTX 0.95% was significantly lower than without MTX 7.04% in PEP（χ2=8.29， P＜0.05）. Conclusion Patients of short menopause time， treated by embryo extrusion/suction technique， and treated without MTX had a higher PEP incidence.

[Key words] Tubal pregnancy; Laparoscopic; Conservative surgery; Persistent ectopic pregnancy

隨著醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ξ?chuàng)技術(shù)的不斷探索與應(yīng)用，目前在異位妊娠的臨床治療方法上，已經(jīng)逐漸由腹腔鏡手術(shù)替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[1]。作為一種有效的保守治療手段，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但隨著臨床對其應(yīng)用的逐漸增多，持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的病例也不斷出現(xiàn)并受到關(guān)注[2]。本文筆者回顧性分析我院2005年1月～2010年12月經(jīng)保守性手術(shù)治療的患者796例，探討PEP發(fā)生的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

796例患者均因輸卵管妊娠而行腹腔鏡保守性手術(shù)，年齡21～43歲，平均（29.3±4.6）歲；停經(jīng)35～56d，平均（46.8±5.2）d?；颊咧幸褞Ч?jié)育器者205例，下腹部存在手術(shù)史者122例。所有患者治療時均符合以下適應(yīng)條件[3]：患者患側(cè)輸卵管經(jīng)查未出現(xiàn)破裂；生命體征穩(wěn)定且患者有希望保留生育能力；妊娠包塊直徑超過3cm。將術(shù)后有PEP患者24例（3.02%）列入研究組，其余患者772例（96.98%）列入對照組，兩組患者在基本資料方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

PEP診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]：①患者在保守治療過程中胚胎清理不完全或未完全被殺死；②胚胎殘留滋養(yǎng)葉細(xì)胞仍存在生長和繁殖能力；③患者血β-hCG術(shù)后出現(xiàn)緩慢的上升或下降變化，需要通過甲氨蝶呤（MTX）或同類藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)；④術(shù)后2周內(nèi)患者出現(xiàn)下腹疼痛復(fù)發(fā)或內(nèi)出血征象，臨床診斷需要進(jìn)行二次手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法

復(fù)合麻醉后，于患者腹部切口入腹腔鏡及手術(shù)器械，觀察病變組織。對傘端妊娠患者行輸卵管胚胎擠出或吸除，取出殘留胚胎；對壺腹部妊娠患者，行輸卵管切開取出術(shù)，先將病灶固定妥當(dāng)，沿妊娠胚胎位置縱向剪開管腔，利用吸引器和抓鉗取出胚胎和血塊，生理鹽水仔細(xì)沖洗，以清理可能殘留的出血點或絨毛組織。術(shù)中對疑似胚胎未完全清除患者行MTX輸卵管兩端和系膜部注射。操作結(jié)束后所有患者均進(jìn)行盆腔沖洗，并通過病理檢驗確認(rèn)患者為異位妊娠。

1.4觀察指標(biāo)

回顧性分析所有患者臨床資料，篩選與患者相關(guān)的年齡、停經(jīng)時間、包塊大小、術(shù)前β-hCG值、手術(shù)方法、術(shù)中應(yīng)用MTX等，并進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料比較

研究組患者停經(jīng)時間在40d以內(nèi)的比例54.2%明顯高于41d以上45.8%（χ2=6.27，P＜0.05）；但在不同年齡段和不同血β-hCG值方面，研究組患者比例無顯著差異（χ2=0.42，0.17，P＞0.05）。見表1。

2.2手術(shù)資料比較

研究組采用胚胎擠出/吸除術(shù)治療患者比例37.5%明顯低于輸卵管切開取出胚胎手術(shù)62.5%（χ2=21.32，P＜0.01），術(shù)中使用MTX患者比例20.8%明顯低于未使用患者79.2%（χ2=8.29，P＜0.05）；但不同大小包塊的患者比例無顯著差異（χ2=1.27，P＞0.05）。見表2。

3討論

輸卵管妊娠占臨床異位妊娠發(fā)病率的90%以上[5]，因而在治療方法方面有諸多的相關(guān)報道和研究成果[6，7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，臨床醫(yī)師對其的應(yīng)用也逐漸趨向于熟練，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)腹腔鏡設(shè)備并采用該技術(shù)治療異位妊娠，從而替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的危險性。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為輸卵管妊娠保守治療的有效途徑[8]。

近些年來，研究者在臨床發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生持續(xù)增加，張秀枝等[9]的研究認(rèn)為PEP的發(fā)病原因主要與微創(chuàng)手術(shù)過程中絨毛組織的清除度和絨毛組織浸潤輸卵管程度有關(guān)。在通過腹腔鏡進(jìn)行輸卵管擠出/吸除、或切開手術(shù)時，如果沒有能夠?qū)⑴咛ゼ?xì)胞的絨毛組織清理干凈，則易引發(fā)術(shù)后細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育生長，從而誘發(fā)PEP；同時，絨毛組織在輸卵管管壁的浸潤越深，越難于在手術(shù)過程中全面清除，從而使殘留絨毛組織滋生后產(chǎn)生PEP。

PEP的發(fā)病為患者帶來痛苦，也為進(jìn)一步治療提供了難度。患者很可能需要進(jìn)行二次手術(shù)，且是否能夠保留生育能力成為令人擔(dān)憂之事[10]。為了研究PEP臨床發(fā)病的相關(guān)危險因素，筆者對我院近些年行腹腔鏡保守性手術(shù)治療的輸卵管妊娠患者資料進(jìn)行了回顧性篩選與分析，結(jié)果表明，停經(jīng)時間短、采用胚胎擠出/吸除術(shù)式和術(shù)中不應(yīng)用MTX的患者PEP發(fā)病率較高，尤其是采用胚胎擠出/吸除術(shù)式的患者患PEP的比例極顯著高于采用輸卵管切開術(shù)患者（P＜0.01）。筆者分析這可能由于輸卵管切開后，胚胎浸潤和生殖情況更易被全面了解與掌握，且醫(yī)師的手術(shù)視野擴(kuò)大，可以直接采用生理鹽水沖洗的方式來盡可能地將絨毛組織清理干凈；但胚胎擠出/吸除術(shù)由于其手術(shù)位置的局限性，難以采取有效手段避免殘留絨毛組織的存在，從而使臨床的PEP發(fā)病率升高。

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（收稿日期：2011-07-26）