新型農村合作醫療制度實踐中的問題分析

［摘 要］當前我國新型農村合作醫療制度實踐中存在諸多問題：制度中“大病統籌”模式影響了制度受益面，起付線、封頂線和補償報銷比例產生的“逆向選擇”和“道德風險”對醫療資源造成浪費，報銷手續繁瑣減弱了制度的方便性，基金管理體系的漏洞及監督的不力影響了基金的安全。正視并解決這些問題，是確保新型農村合作醫療制度可持續發展并實現“人人享有基本醫療保障”目標的根本。

［關鍵詞］新型農村合作醫療 大病統籌 基金監管

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

2002年國家出臺《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出，要改善鄉村衛生醫療條件，積極建立新農合制度，實行對貧困農民的醫療救助等重大舉措。并提出要在全國農村基本建立適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。這是我國政府第一次為解決農民的基本醫療問題進行大規模的投入，解決了8億多農民的醫療保障問題。

一、我國新農合制度的現狀

我國從2003年開始進行新農合制度的試點，以多方籌資、農民自愿為原則，逐漸在全國普及。截至2009年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2716個，參加新農合人口8.33億人。全國累計有16.5億人次享受到新農合補償。參合農民次均住院補償金額從試點初期的690 元提高到1180元，實際住院補償比從25%提高到41%。

2009年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例已經達到55%，統籌基金最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍左右，超過1/3的地區開展了門診統籌工作。

新農合籌資水平從試點初期的年人均30元起步。從2010年開始，我國將用一到兩年的時間將新農合籌資水平提高到每人每年150元。其中，中央財政對中西部地區參合農民按60元的標準補助，對東部省份按照中西部地區一定比例給予補助；地方財政補助標準相應提高到60元。農民個人繳費由每人每年20元增加到30元。

根據2010年審計署對9省45縣新農合基金的籌集、管理、使用和相關政策落實情況的調查，我國新農合基本實現了廣覆蓋的目標，緩解了農民因病致貧、返貧的問題。

但是在新農合制度實際的運行中還存在許多問題尚未解決，“大病統籌”的模式存在的缺陷，醫療補償的起付線、封頂線和報銷比例設置不合理，基金管理體制不健全，監督體系不完善等問題制約了新農合制度的進一步發展。

二、新農合制度實踐中的問題分析

1.新農合醫“大病統籌”的模式縮小了受益面，易產生“小病大治”的道德風險

《中共中央、國務院》關于進一步加強農村衛生工作的決議和衛生部、財政部和農業部《關于建立新農合制度的意見》，新農合制度的功能定位是明確的，即要“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題?！边@種模式選擇符合我國當前國力、財力的實際情況，也在一定程度上降低了農民因患大病而承擔的風險，緩解了農民的經濟負擔，提高了整個社會福利。但是這種“大病補償”模式在實際的運行中也存在一些問題，“大病統籌”的新農合定位不可能真正解決“因病致貧”、“因病返貧”的問題。 另外保大病的方式縮小了新農合的受益面，忽視了農民小病治療費用，影響農民參加新農合的積極性，對新農合制度的可持續發展產生不良影響。在這樣的模式下容易產生“小病扛”現象，小病得不到治療而形成大病，從而加重了新農合的醫療負擔，也造成了醫療資源的浪費。這種模式的的缺陷在于它忽視了農民的基本醫療需求，容易發生“小病大治”的道德風險，出現了許多過度消費，本可以不住院的疾病也要住院治療，致使醫療資源緊張，同樣是對資源的浪費。

2.起付線、封頂線和補償比例設置不合理，異地報銷手續繁瑣

在醫療保障中，醫療補償的起付線和報銷比例都是為了控制患者的消費行為，主要是規避其中存在的逆向選擇和道德風險，然而在實踐中，由于資金籌集有限，為了防止過度消息，新農合制度設置的起付線較高，補償報銷比例設置嚴格。這其中存在起付線和封頂線設置不合理，補償比例不能解決“因病返貧”的問題。

（1）起付線和封頂線設置不恰當

以山東省聊城市新農合保險制度起付線和封頂線規定為例，2010年，市、縣、鄉三級定點醫療機構住院補償起付線分別設定為500元、400元和100元，[6]這種梯度式的起付線會誘使農民過度消費，過多地集中在市縣級醫療機構，造成醫療擁擠，同時造成鄉鎮醫療機構的處境艱難和醫療設備的閑置浪費。另外根據聊城市鞏固和發展新農合制度的實施意見，規定對慢性病及其他特殊病種的補償，不設置起付線，封頂線為每人每年5000元，慢性病和特殊病種的特點分析，慢性病的治療時間長且承擔費用沉重，是農民的主要負擔，較低的封頂線只能補償治療費用的一小部分，不能從根本上解決“因病返貧”現實問題。起付線和封頂線設置不合理弱化了新農合制度的作用，在一定程度上使其偏離了該制度建設的目的。

（2）補償比例不合理

新農合制度是以大病統籌為主、互助共濟和引導參合農民到基層醫療機構就診的原則，對不同級別的定點醫療機構設置了不同的補償比例，同樣以山東省聊城市為例，根據規定鄉鎮級頂點醫療機構按70%的比例予以補償；縣級定點醫療機構按50%的比例予以補償，承擔公共衛生任務的縣級定點醫療機構按60%的比例予以補償；市級定點醫療機構按35%的比例予以補償。這種補償比例體現了新農合制度的原則，出發點和立足點都是為了農民的利益。但是補償比例設置也引起了許多問題，如對于一些大病需要到市級醫院治療，而市級醫院對于住院費和一些大病費用的報銷補償比例只有35%，不能從根本上解決農民看病難和“因病致貧，因病返貧”的問題。

（3）異地報銷補償手續繁瑣

由于我國城鄉二元經濟結構和戶籍制度的存在，再加上各地區新農合制度補償比例不一，致使了新農合異地報銷補償手續繁瑣。如山東省規定農村居民到市外定點醫療機構就診，患者需到參合地縣級合作醫療管理辦公室備案。同時規定參合農民在網絡外不能現場結報的各級新農合定點醫療機構住院，不再復印病例，憑定點醫療機構出具的出院結算證明、出院小結、費用總清單、醫院住院收費結算單（原件）、合作醫療證、身份證復印件及參合地新農合管理經辦機構出具的備案表等材料回當地補償。特別是對農民工參加新農合制度補償的規定，在農民工集中生活的城鎮地區，農民工輸出地合作醫療管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加合作醫療農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議。繁瑣的手續加上政府辦事效率低下，容易延誤病情，不能及時恢復病人家庭的經濟能力，也影響了農民參合的積極性。

3.基金監管不力，醫療證管理松散

目前，我國新農合制度的管理體系尚未健全，多頭管理、職責模糊，缺乏專業人員，監督體系沒有發揮實際作用，缺乏科學的管理監督機制。

（1）多頭管理、職責不清，缺乏專業人員，工作人員的積極性難以調動

在不同的地區新農合的主管部門，有的地方是社會勞動保障行政部門主管、有的是衛生局，還有的地方由財政部門主管，三者都有管理權力，出現了多頭管理的現象，也導致了職責不清，對新農合基金管理權限不統一，基金安全責任不明確，當出現問題時，容易產生相互“扯皮”的現象。

在新農合辦公室工作人員的配備上，一般都是抽借衛生系統內部2—4人組成，有時還經常變動，加上財政未安排專項預算，衛生系統本身經費又比較緊張，因而從事該項工作的人員的積極性和責任心難以調動，從而對該項工作有所影響。

（2）基金監管不力，醫療證管理上的松散

監管不力表現為內部組織監管制度不完善，外部缺少第三方監管。當前我國新農合制度實行的是政府主導的管理模式，政府集管理。監督等多種角色于一身，公權力缺乏牽制，自主監督體系不健全，又忽視了外部監督體系的培育，“自己管自己”的模式容易發生挪用、截留和套取新農合基金的現象。

在醫療證的監管上，存在醫療證混用的問題，有些地區的農村居民借用他人的醫療證照樣可以報銷，國家的醫療補貼造成一定的損失。醫療證混用的情況，主要是由于不少新農合定點醫院對于報銷環節管理的放松，讓不少農民有機可乘。還存在醫療機構利用醫療證騙取新農合基金的現象，如《新京報》2011年3月23日報道的，昆明市宜良縣蓬萊村一些村民頗為焦慮：他們將新農合證以每本100元的價格“借”給一家民營醫院，而院方編造“看病記錄”及費用套取新農合資金，另外在云南某些地方，不法單位及個人套取新農合資金已經發展到公然租借的程度。

綜上所述，盡管新農合制度仍然存在許多急需解決的問題，但是它給人民群眾特別是廣大農村居民帶來的好處是顯而易見的。其改進和完善需要調整新農合制度的功能定位，調整起付線、封頂線和報銷比例，簡化異地報銷手續，加強基金監管體系建設和規范醫療證使用。新農合制度是一項復雜的系統工程，在以后的發展中協調各方力量，能及時發現問題并解決好問題，以保障參合農民的利益為出發點和落腳點，政府應轉變職能以民心工程建設新農合，不搞形式主義，明確各自職責，促進新農村合作醫療制度不斷完善，徹底解決農民醫療保障問題，使我國新農合制度再次成為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”，進而為實現城鄉基本醫療保障一體化提供基礎，最終建立城鄉一體的社會保障制度。

參考文獻：

[1]新型農村合作醫療.百度文庫. http://baike.baidu.com/view/229771.htm.

[2]8億多人的醫療保障奇跡，光明日報，2011年3月7日 08版兩會特刊.

[3]新型農村合作醫療制度，人民網，2010年06月07日http://nc.people.com.cn/GB/61154/11798422.html.

[4] 45個縣市區新型農村合作醫療基金審計調查結果(二00一年二月十六日公告)，中華人民共和國審計署，http://www.gov.cn/zwgk/2011-02/16/content_1804255.htm.

[5]鐘起萬 陳新.國外農村醫療保障對我國新型農村合作醫療的啟示[J]，安徽農業科學，2007，(10).

[6]聊城市關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的實施意見(2010年），聊城市衛生局， http://www.gtrmyy.com.cn/article.asp?id=608.

[7]劉軍民.新型農村合作醫療存在的制度缺陷及面臨的調整[J]，財經研究，2006，(02).