再造耳廓生長情況的臨床研究

[摘要]目的：通過對再造耳廓生長情況的回顧和隨訪，為臨床選擇合適的手術年齡、合適大小的耳廓提供理論依據。方法：在整形外科醫院9年間入院的患者中，選取應用皮瓣擴張、自體肋軟骨支架移植方法行耳再造的、單側、Ⅲ度、術后時間在2.5年以上的小耳畸形患者，共107例。調查內容包括：①患者的基本情況；②描出并使用微電子面積測量儀測出每組原正常耳廓、現再造耳廓及現正常耳廓樣本的面積。并計算每組樣本之間的面積比，對其面積變化幅度進行分析。使用Stata統計軟件，用配對t檢驗方法來檢驗平均面積之間的差異的統計學意義。結果：有66例原始病例保存完整。年齡平均11.0歲(11.0±6.2歲)。隨訪時間：平均(3.0±0.7)年。66例患者中，與原正常耳廓相比，現再造耳廓平均增長4.4cm2；現正常耳廓平均增長2.01cm2。有89.4%的患者現再造耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。有81.8%的患者現正常耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。差異均有顯著統計學意義。在小于13歲患者中，與原正常耳廓相比，現再造耳廓平均增長4.67cm2；現正常耳廓平均增長2.6cm2。88.9%現再造耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。80.0%現正常耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。差異有顯著統計學意義。在大于13歲患者中，與原正常耳廓相比，現再造耳廓平均增長3.86cm2；現正常耳廓平均增長0.77cm2。90.5%現再造耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。85.7%現正常耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。原正常耳廓和現正常耳廓平均面積之間的差異無顯著統計學意義；而原正常耳廓與現再造耳廓平均面積之間的差異有顯著的統計學意義。結論：現再造耳廓平均面積生長快于現正常耳廓。再造耳廓和正常耳廓的生長都主要是在早期年齡段。再造耳廓生長速度可能超過正常耳廓的生長速度。

[關鍵詞]外耳；修復外科手術；器官測量；隨訪研究

[中圖分類號]R764.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）10-1537-03

Epidemic study on the growth of reconstructed auricles

GUO Wan-hou1，GUO Qiu-ju1，YANG Qing-hua2，ZUANG Hong-xing2，JIANG Hai-yue2

（1．Plastic Surgery Hospital of Tangshan Coal Medical College，Tangshan 063000，Hebei，China；2. Auditory Center of Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science， Beijing 100041，China）

Abstract:ObjectiveTo define the growth of the reconstructed ear by a long-term follow-up. This information serves to clarify the issue of proper sizing of the reconstructed ear， to make evident the early age at which reconstruction can begin.MethodsA epidemic study was performed. A total of 107cases of patients who underwent costal cartilage auricular reconstruction for grade Ⅲ unilateral microtia between 1994 and 2003 were reviewed after an interval of at least 2.5 years. Tracings of the original lead plates (from original medical records)， the reconstructed ear and normal ear were made using exposed x-ray film. The tracings for each patients were evaluated by micro-electronics area measure instrument. The mean auricular size was examined for significance of interval change using the two-sample student's t tests assuming unequal variances and using.ResultsIn 107 cases， 66 cases met the criteria for inclusion of the study of reconstructed ear growth. The study revealed an average increase of 4.4 cm2in reconstructed ear in 66 cases. The area of the reconstructed ear was 89.4% greater than the original ear. The grown reconstructed ear showed significant growth relative to the area ofthe original ear.The study revealed an average increase of 4.67 cm2in reconstructed ear in the patients under 13 years. The area of the reconstructed ear was 88.9% greater than the original ear. The grown reconstructed ear showed significant growth relative to the area ofthe original ear.The study revealed an average increase of 3.86 cm2in reconstructed ear in the patients above 13 years. The area of the reconstructed ear was 90.5% greater than the original ear. The grown reconstructed ear showed significant growth relative to the area of the original ear.ConclusionThe grown reconstructed ear was larger than the grown normal ear. Both the reconstructed ear and the normal ear were growing in early age. The growth of reconstructed ear may be more quickly than that of normal ear.

Key words: external ear;reconstructive surgical procedures;data collection;follow-up studies

耳廓再造手術是具有挑戰性的手術。經過長期的臨床實踐，國內外學者都形成了自己獨特的手術方法，這些手術方法雖然不盡相同，但都認為自體肋軟骨是首選的耳支架材料[1-4]。目前有爭議的問題是再造的耳廓或肋軟骨支架是否具有潛在的生長性以及生長規律如何？這些問題的回答都有利于臨床上選擇合適耳廓再造的手術年齡及再造出合適大小的耳廓。

1資料和方法

1.1 調查對象：隨訪、回顧了1994～2003中國醫學科學院整形外科醫院外耳中心應用皮瓣擴張、自體肋軟骨支架植入耳廓再造的107例小耳畸形患者。

1.1.1 病例入選標準：①單側小耳畸形；②Ⅲ度小耳畸形；③耳廓再造術后2.5年以上。滿足上述三項條件者納入隨訪、回顧之列。

1.1.2 調查項目：①姓名、性別、年齡、隨訪的時間（耳再造術后到隨訪時止）；②隨訪二期耳再造超過2.5年的患者，使用曝光的X線膠片描出原正常耳廓（通過查閱原始病例）、現再造耳廓、現正常耳廓的膠片模版。

1.2 現再造耳廓生長情況的評估

1.2.1 將描好的膠片沿耳輪廓剪下組成組樣本（圖1、2）。

1.2.2 使用WDY-300A 型微電子面積測量儀分別測量出每組原正常耳廓、現再造耳廓（圖3）及現正常耳廓（圖4）樣本的面積。

1.2.3 計算各原正常耳廓、現再造耳廓和現正常耳廓的平均面積以及它們的生長情況。將各樣本按年齡分組，比較各原正常耳廓、現再造耳廓和現正常耳廓的平均面積以及它們的生長情況。

1.2.4 計算每組樣本之間的面積比，即：①現再造耳廓與原正常耳廓面積之比；②現正常耳廓與原正常耳廓面積之比。然后按其在各固定分布區域（每0.1設一固定分布區域。比率為1代表兩耳等大；比率為0.5代表現再造耳廓面積比原正常耳廓面積小50%；比率1.5代表現再造耳廓比原正常耳廓面積大50%。）對其面積變化幅度進行分析。

1.3 統計學方法：使用Stata統計軟件，用配對t檢驗方法來檢驗現再造耳廓、原正常耳廓及現正常耳廓平均面積之間的差異的統計學意義。

2結果

2.1 在隨訪的107例患者中，原始病例完整的66例，其余41例由于原始病例中沒有保存原正常耳廓X膠片被排除。年齡分布5.0～33.5歲，平均（11.0±6.2) 歲。隨訪時間2.5～5.0年，平均(3.0±0.7)年。二期耳廓再造手術時的年齡分布范圍比較廣，但主要集中在5～8歲。

2.1.1 原正常耳廓、現再造耳廓及現正常耳廓的平均面積：原正常耳廓(32.58±4.88)cm2；現再造耳廓(36.98±4.58)cm2；現正常耳廓(34.59±4.79)cm2。與原正常耳廓相比，現再造耳廓平均增長4.4cm2，增長率為13.5%；現正常耳廓平均增長2.01cm2，增長率為6.2%。統計學數據顯示：現再造耳廓、現正常耳廓平均面積和原正常耳廓之間的差異均有顯著統計學意義(t值分別為-8.869和-4.411，P值均<0.01)。

2.1.2 小于13歲患者（45例）原正常耳廓、現再造耳廓及現正常耳廓的平均面積：原正常耳廓(32.69±5.23)cm2；現再造耳廓(37.36±4.70)cm2；現正常耳廓(35.29±4.79)cm2。與原正常耳廓相比，現再造耳廓平均增長4.67cm2，增長率為14.3%；現正常耳廓平均增長2.6cm2，增長率為8.0%。統計學數據顯示：現再造耳廓、現正常耳廓平均面積和原正常耳廓之間的差異有統計學意義(t值分別為-7.756和-4.692，P值均<0.01)。

2.1.3 大于13歲患者（21例）原正常耳廓、現再造耳廓及現正常耳廓的平均面積：原正常耳廓（32.33±4.07）cm2；現再造耳廓(36.19±4.54)cm2；現正常耳廓(33.10±3.58)cm2。與原正常耳廓相比，現再造耳廓平均增長3.86cm2，增長率為11.9%；現正常耳廓平均增長0.77cm2，增長率為2.4%。統計學數據顯示：原正常耳廓和現正常耳廓平均面積之間的差異無統計學意義(t=-1.0125，P>0.05)；而原正常耳廓和現再造耳廓平均面積之間的差異有統計學意義(t=-4.6695，P<0.01)。

2.2 現再造耳廓及現正常耳廓生長幅度的分布情況

2.2.1 66例患者現再造耳廓及現正常耳廓生長幅度的分布情況：①89.4%(59例)的患者現再造耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。其余10.6%(7例)的患者比原正常耳廓面積小。其中與原正常耳廓等大的占31.8%(21例)，比原正常耳廓大10%的占30.3%(20例)，比原正常耳廓大20%的占18.2%(12例)，比原正常耳廓大30%的占7.6%(5例)，比原正常耳廓大40%的占1.5%(1例)。②81.8%(54例)的患者現正常耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。其余18.2%(12例)的患者比原正常耳廓面積小。其中和原正常耳廓等大的占43.9%(29例)，比原正常耳廓大10%的占30.3%(20例)，比原正常耳廓大20%的占4.6%(3例)，比原正常耳廓大30%的占1.5%(1例)，比現正常耳廓大40%的占1.5%(1例)。

2.2.213歲以下（45例）患者現再造耳廓及現正常耳廓生長幅度的分布情況：①88.9%(40例)的患者現再造耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。其余11.1%(5例)的患者比原正常耳廓面積小；和原正常耳廓等大的占22.2%(10例)，比原正常耳廓大10%的占33.3%(15例)，原正常耳廓大20%的占22.2%(10例)，比原正常耳廓大30%的占6.7%(3例)，比原正常耳廓大40%的占2.2%(1例)， 比原正常耳廓大60%的占2.2%(1例)；②80.0%(36例)的患者現正常耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。其余20.0%(9例)的患者比原正常耳廓面積小。和原正常耳廓等大的占33.3%(15例)，比原正常耳廓大10%的占33.3%(15例)，比原正常耳廓大20%的占8.9%(4例)，比原正常耳廓大30%的占2.2%(1例)，比現正常耳廓大40%的占2.2%(1例)。

2.2.3 13歲以上（21例）患者現再造耳廓及現正常耳廓生長幅度的分布情況：①90.5%(19例)的患者現再造耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。有9.5%(2例)的患者比原正常耳廓面積小；與原正常耳廓等大的占42.9%(9例)，比原正常耳廓大10%的占23.8%(5例)，比原正常耳廓大20%的占9.5%(2例)，比原正常耳廓大30%的占9.5%(2例)，比原正常耳廓大40%的占4.8%(1例)；②85.7%(18例)的患者現正常耳廓的面積大于等于原正常耳廓面積。有14.3%(3例)的患者比原正常耳廓面積小。和原正常耳廓等大的占61.9%(13例)，比原正常耳廓大10%的占23.8%(5例)，其余均為0。

3討論

3.1 誤差的控制

3.1.1 在病例隨訪中，考慮到了臨床回顧性調查中存在的潛在性的誤差，并在操作中盡量予以避免。使用嚗光的X膠片描繪再造耳廓及正常耳廓時全部由專人操作。操作時視線應和耳在同一水平位，使用統一的細記號筆。膠片輕放在耳廓上，以免受壓變形。裁減時緊貼輪廓線的外緣即耳廓的外緣進行。病例隨訪部分由原主管醫生描繪的原正常耳廓是無法控制的。

3.1.2 按自定的標準選擇病例基于如下的考慮：①單側小耳畸形：是方便病例對照，本研究的對照均設為病例自身對照；②Ⅲ度小耳畸形：該類型畸形的殘耳很小，它能保證再造耳廓的大部分來自于“再造”，從而縮小較大殘耳對結果產生的誤差；Ⅲ度小耳畸形占小耳畸形的大多數，能夠保證病例數的完成；③耳廓再造術后2.5年以上：理論上隨訪的時間越長越好，但這也恰是隨訪調查中最為棘手的問題。既要考慮到再造耳的穩定、生長發育過程，又要保證能收集到足夠的病例數。

3.2 年齡段的劃分的依據：本組對年齡段的劃分標準就是想尋找一個合適的年齡，在此年齡之上耳廓的生長發育已接近成人的標準。國外專家在這方面研究中也沒有統一的劃分標準，但大概的年齡段都相差不大。 Tanzer[5]對年齡段的劃分是：6～9歲、10～14歲、15～19歲。Ohara [6]在研究中將年齡段分為＜10歲和≥10歲。Thomson [7]則把年齡分為＜12歲組和≥12歲組。1990年戚可名等[8]調查了1057名從出生到98歲的國人耳廓發育情況，發現正常人平均耳長6.701cm，而13歲以下僅為5.876cm，兩者相差約0.9cm，故13歲以后耳廓的大小更接近成人。考慮到東西方人種的發育差異，本課題在劃分年齡段時就以13歲為界。將＜13歲的劃為一組；將≥13歲的劃為另一組，研究結果中也證實這種年齡段劃分的合理性。

3.3 再造耳廓的生長：2001年Frank[9]在研究中測得現再造耳廓耳長軸平均生長約10.4％。本例現再造耳廓的平均面積生長為13.47%，現正常耳廓的平均面積生長為6.17%。現再造耳廓平均面積生長快于現正常耳廓有三種可能：①手術時現再造耳廓大于X膠片模版，即大于原正常耳廓。特別是對一些年齡較小的患者，為了保證遠期再造耳廓與正常耳廓的對稱性，有意識做的稍大一些；②現再造耳廓的生長速度比健耳更快。在13歲以前外耳已充分發育，但肋骨的發育和外耳相比是明顯滯后的；③再造的耳廓本身就這么大，并沒有生長。為了排除第三種可能性，作者專門作了現再造耳廓與現正常耳廓之間的相關分析（采用stata 軟件），結果相關系數Or＝0.6316，表明現再造耳廓與現正常耳廓之間是正相關，也就是說再造耳廓在隨正常耳廓生長。所以可以這樣認為，再造耳廓是生長的，其生長速度可能超過正常耳廓的生長速度。

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[6]Ohara K，Nakamura K，Ohta E.Chest wall deformities and thoracic scoliosis after costal cartilage graft harvesting[J].Plast Reconstr Surg，1997，99:1030-1036.

[7]Thomson HG，Winslow J. Microtia reconstruction: does the cartilage framework grow[J]? Plast Reconstr Surg，1989，84:908-915.

[8]戚可名，博潔，熊斌，等.國人耳廓發育調查－兼論外耳再造的年齡選擇[J].中華整形燒傷外科雜志，1990，6（2）:136-137.

[10]Frank J，Dellacroce MD，Sarah Green BS.Framework growth after reconstruction for Microtia: is it real and what are the implication[J]? Plast Reconstr Surg，2001，108:1479-1484.

[收稿日期]2011-05-10 [修回日期]2011-07-10

編輯/張惠娟