體表神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療探討

[摘要]目的：探討體表神經(jīng)纖維瘤的切除及創(chuàng)面修復(fù)的方法。方法：24例患者均行手術(shù)，其中切除后直接縫合13例，皮瓣轉(zhuǎn)移6例，皮片移植4例，1例行腫瘤切除術(shù)同時(shí)行截肢術(shù)。術(shù)中采用腫脹麻醉技術(shù)，控制性降壓技術(shù)等治療方法。結(jié)果：20例患者Ⅰ期愈合，4例部分傷口裂開(kāi)，經(jīng)換藥而愈。有兩例巨大神經(jīng)纖維瘤術(shù)中予以輸血，其余病人未予輸血。結(jié)論：對(duì)體表神經(jīng)纖維瘤行切除手術(shù)，術(shù)中采用合適技術(shù)，可顯著減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)根據(jù)瘤體大小及部位選擇不同的修復(fù)方法。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)纖維瘤；創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）10-1523-02

The discuss of operation about neurofibromas on body surface

SHAO Jia-song1，LIU Qun-ying2，YUE Yi-gang1，ZHOU Hai1，HUA Ming-chun1，ZHANG Min1，YAN Xiu-lan1

(1.Department ofPlastic Surgery，2. Department of Dermotology，The Affilited Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the methods of the superficial neurofibromas's resection and wound healing.MethodsAll 24 patients underwent surgery，in which directtly suture after excision of 13 cases，6 cases of skin flap，skin graft in 4 cases，1 cases underwent tumor resection while amputation. Some methods are used，such as swelling anesthesia technique，treatment of hypotension technique etc.Results20 out of 24 patients are wound healing，4 cases in partial wound dehiscence， recovered by dressing。 Two patients with giant neurofibromas need blood transfusion，the others didn't.ConclusionThe appropriate methodsbe taken in operation can mostly reduce bleeding，having a lower of risk.Then，different wound repair methods should be based on tumor.s size and location.

Key words:neurofibroma;wound healing

神經(jīng)纖維瘤系源于皮膚和皮下組織內(nèi)神經(jīng)主干或末梢神經(jīng)軸索鞘神經(jīng)膜細(xì)胞的良性腫瘤。全球大約有1500萬(wàn)例患者。我科1997年9月～2009年3月收治24例神經(jīng)纖維瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：24例，男18例，女6例，年齡8～69歲。病程最短者2年，最長(zhǎng)者35年，有家族史5例。病變位于頭面部11例，四肢6例，軀干4例，頭、面、頸聯(lián)合病變3例。

1.2 手術(shù)方法：本組24例患者入院后均行手術(shù)治療。切除后直接縫合13例，其中病變位于頭面部4例，軀干3例，四肢6例，因瘤體較小，切除后遺留組織缺損不大，且腫瘤所在部位無(wú)外觀及功能影響，故給予切除后直接縫合。部分切除后縫合6例，其中病變位于頭面部4例，四肢2例，因瘤體較大，切除后皮瓣轉(zhuǎn)移后縫合，外觀及功能明顯改善。4例瘤體切除后游離皮片移植。1例行腫瘤切除術(shù)同時(shí)行截肢術(shù)。術(shù)中采用腫脹麻醉技術(shù)，控制性降壓技術(shù)等防止出血的治療方法。

1.3 結(jié)果：22例患者術(shù)中出血均小于400ml，術(shù)中術(shù)后未予輸血，2例患者術(shù)中予以輸血。20例術(shù)后2周拆線，切口Ⅰ期愈合，4例出現(xiàn)切口部分裂開(kāi)滲液，予換藥1周左右，創(chuàng)口愈合。患者自覺(jué)外形及運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，患者及家屬滿(mǎn)意。

1.4 典型病例

1.4.1 病例1：某女，31歲，在出生后，左側(cè)頰、下頜、頸、左胸上部、左肩部范圍皮膚有色素沉著，隨著年齡增長(zhǎng)，左側(cè)頰、下頜、頸、左胸上部、左肩部出現(xiàn)瘤體并逐漸增大，神經(jīng)纖維瘤呈百褶裙?fàn)顝念a部開(kāi)始，層層疊疊堆積在下頜、頸、左胸上部、左肩部。入院后行Ⅰ期腫瘤切除術(shù)，術(shù)中采用腫脹麻醉，控制性降壓技，瘤體周?chē)B續(xù)絞索縫合等手段將腫瘤大部分切除，修整余留下皮瓣直接縫合，術(shù)后外觀明顯改善（圖1）。

1.4.2 病例2：某男，21歲，出生后，右上肢出現(xiàn)瘤體并逐漸增大，5歲時(shí)曾在外院行手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，在多家醫(yī)院就診，后轉(zhuǎn)來(lái)我院。表現(xiàn)為右上肢巨大的神經(jīng)纖維瘤，巨大神經(jīng)纖維瘤從臂上、中三分之一至手指近節(jié)，腫瘤長(zhǎng)約50cm，直徑約15～20cm，包繞右上肢。患者肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，手掌指關(guān)節(jié)，近側(cè)指關(guān)節(jié)均不能正常活動(dòng)，腫瘤太大右上肢不能自主運(yùn)動(dòng)，影響患者日常起居活動(dòng)，CT顯示腫瘤已浸犯深部肌層、血管及神經(jīng)。入院后患者及家屬要求行右上肢截肢術(shù)。手術(shù)將右上肢腫瘤高位懸吊，止血帶止血。從臂上、中三分之一起將腫瘤在內(nèi)右上肢截除，切除組織共約20kg。術(shù)后創(chuàng)面痊愈出院（圖2）。

2討論

2.1 神經(jīng)纖維瘤主要病理特點(diǎn):腫瘤無(wú)包膜，位于真皮和皮下組織內(nèi)，界限多數(shù)不清晰。瘤體主要由神經(jīng)膜細(xì)胞和神經(jīng)鞘細(xì)胞組成，并可見(jiàn)很多增生的神經(jīng)軸索和豐富的小血管[1]。神經(jīng)纖維瘤首選手術(shù)切除治療，由于腫瘤無(wú)包膜，瘤組織脆性大，瘤體內(nèi)畸形血管豐富，因此術(shù)中止血較困難。若單純行手術(shù)切除術(shù)，術(shù)中出血量難以預(yù)料。王煒報(bào)道[2]其治療面部神經(jīng)纖維瘤中有1例經(jīng)過(guò)手術(shù)3次，第1、2次手術(shù)失敗，第3次手術(shù)成功，將腫瘤全切除，前兩次各輸血10 000ml，第3次5 000ml，共輸血25 000ml。胡心寶[3]治療巨大神經(jīng)纖維瘤一例手術(shù)中輸入血漿1 200ml，紅細(xì)胞懸液15U，術(shù)中采用自體血液回輸裝置行自體血回輸800ml。對(duì)于較大神經(jīng)纖維瘤治療較為棘手，手術(shù)切除面臨著失血過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)及瘤體切除后創(chuàng)面修復(fù)兩大難題[4]。

2.2 筆者的體會(huì)，為減少術(shù)中出血，需采用了一系列措施：①術(shù)前行DSA檢查，明確瘤體的滋養(yǎng)動(dòng)脈，并給予栓塞，減少瘤體的血供；②術(shù)中將瘤體高位懸吊，盡可能使瘤體中的血液、組織液和淋巴液回輸?shù)襟w內(nèi)，增加自體有效循環(huán)血量，也可以減少術(shù)中體液的丟失，四肢神經(jīng)纖維瘤最好用止血帶止血；③在瘤體周?chē)B續(xù)絞索縫合，可阻斷瘤體周?chē)蛄鲶w內(nèi)的血供；④術(shù)中應(yīng)注意邊切除，邊止血；大血管應(yīng)及時(shí)結(jié)扎止血，以防止低血容量性休克的發(fā)生；⑤術(shù)中由麻醉醫(yī)師實(shí)施控制性降低血壓，有利于減少術(shù)中出血，收縮壓控制不低于80mmHg，或以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)術(shù)中出血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)；⑥可采用腫脹麻醉技術(shù)，向瘤體內(nèi)注入含1∶100萬(wàn)鹽酸腎上腺素的腫脹液至瘤體腫脹、變硬、皮膚發(fā)白為止，有利于減少術(shù)中出血。

2.3 瘤體切除后創(chuàng)面修復(fù)：①巨大的神經(jīng)纖維瘤嚴(yán)重影響面部形態(tài)及功能的宜行全切除，用背闊肌游離肌皮瓣移植，修復(fù)皮膚及皮下組織缺損，及面部形態(tài)的整形；②沒(méi)有侵及整個(gè)面部的神經(jīng)纖維瘤，造成面部畸形主要原因是面部組織松弛，面部輪廓形態(tài)的臃腫下垂，類(lèi)似象皮腫，皮膚色素改變較輕，可進(jìn)行腫瘤全部切除或部分切除，同時(shí)進(jìn)行面部松弛皮膚提緊；③軀干、四肢神經(jīng)纖維瘤可將整個(gè)腫瘤大塊掀起后，在皮下切除腫瘤，再將帶蒂皮瓣回植，可有效地解決腫瘤切除后創(chuàng)面覆蓋的問(wèn)題，并解決了供皮及皮瓣存活困難的問(wèn)題，為Ⅱ期修復(fù)提供了充足的皮源；在皮源充足時(shí)，也可將整個(gè)腫瘤切除后創(chuàng)面用游離皮片覆蓋；④腫瘤表淺僅有皮膚色澤改變，可部分試用激光治療或化學(xué)剝脫治療或采用皮膚磨削，可取得一定的療效；⑤對(duì)于四肢巨大神經(jīng)纖維瘤在行腫瘤切除同時(shí)，如果肢體功能已受影響可以考慮行截肢術(shù)。因此，術(shù)前周密的準(zhǔn)備，術(shù)中采用適宜預(yù)防出血措施，選擇合適創(chuàng)面修復(fù)方法是神經(jīng)纖維瘤手術(shù)成功的保證。

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[收稿日期]2011-07-08 [修回日期]2011-09-09

編輯/張惠娟