游離足拇甲皮瓣修復拇指指甲缺損

[摘要]目的：報道游離足拇甲皮瓣修復拇指指甲缺損的臨床療效。方法：自2003年5月～2007年10月，對18例拇指指甲部分或完全缺損患者，應用吻合血管、神經的足拇甲皮瓣進行修復，8例供區采用腹部全厚皮片植皮，10例供區采用相鄰第二趾脛側方皮瓣順行轉移覆蓋。結果：移植后的足拇甲皮瓣、供區植皮或皮瓣全部存活。術后隨訪6～36個月（平均13個月），指甲生長良好，表面光滑，足部功能無明顯影響。患者修復對拇指的外形及功能感到滿意。結論：應用吻合血管、神經的足拇甲皮瓣移植是修復拇指指甲缺損較理想的方法。

[關鍵詞]拇指損傷；指甲；外科皮瓣；顯微外科技術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）10-1511-02

Free wrap-around flap repair the thumb nail injury

LIU Xin-yi，JU Ji-hui，LI Xiu-ping，CHENG He-yun，HOU Rui-xing

（Department of hang surgery，Ruihua affiliated hospital of soochow university，suzhou 215128，China）

Abstract:ObjectiveTo report the clinical outcomes of using free wrap-around flap repair the thumb nail injury.MethodsFrom May 2003 to Oct 2007，applying wrap-around flap with Vascular and nerve anastomosis to repair thumb nail injury for 18 patients who were with complete or partial thumb nail injury. The donor site were covered with full-thickness skin(8 cases) and flap from tibial side of the second toe(10 cases).ResultsAll flaps and skin grafts survived. Postoperative Follow-up ranged form 6 to 30 months(with an average of 13 months)， the nails grow well and smooth， Foot function isn't obviously affected. The patients were satisfied with the appearance and function of the thumbs.ConclusionThe application of wrap-around flap with Vascular and nerve anastomosis is an ideal method to repair thumb nail injury.

Key words:thumb injury; nail; surgical flaps; microsurgery

拇指甲外傷性缺損臨床并不少見，傳統的修復方法有多種，如斷層甲床移植、第1掌骨背側皮瓣、腹部或上臂帶蒂皮瓣等，這些方法雖然保留了手指的長度功能，但外形的恢復并不理想。隨著人們生活水平的提高，對手指外形的要求越來越高，而指甲對于手指的形態美顯得更加重要。2003年5月～2007年10月，我院采用吻合血管神經的足拇甲皮瓣移植，修復拇指甲缺損18例18指，取得了滿意的治療效果，報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共18例18指，男7例7指，女11例11指；年齡16～30歲，平均年齡24歲。指甲缺損均為外傷所致。損傷原因：電刨傷8例，重物砸傷6例，機器絞傷4例；傷情：單純指甲完全缺損7例，指甲部分缺損5例，指甲缺損伴末節指骨部分缺損3例，指甲缺損伴指腹或指背側皮膚缺損3例。缺損的指甲或皮膚面積1.5cm×1.3cm～3.5cm×1.8cm。應用同缺損面積大小的足拇甲皮瓣顯微外科技術修復，8例切取部分足拇甲皮瓣的供區應用腹部全厚皮片植皮，10例切取全部足拇甲皮瓣的供區應用相鄰第二趾脛側皮瓣順行轉移覆蓋，手術均為急診Ⅰ期修復，受傷至手術修復的時間3.5～5.5h，平均時間4.5h。

1.2 手術方法：采用硬膜外聯合臂叢神經阻滯麻醉。受區徹底清創，標記好指優勢側指固有動脈、神經，及指背靜脈，樣布量取指甲及軟組織的缺損范圍。

1.2.1 皮瓣設計與切取：根據拇指甲缺損情況以及足趾拇甲大小設計足拇甲皮瓣，當切取拇趾甲皮瓣或部分拇指甲皮瓣時，皮瓣的動脈、神經采用拇趾腓側趾底動脈、神經；皮瓣的靜脈采用姆趾趾背淺靜脈。由于趾甲甲根部趾背靜脈纖細，不易切取，手術前設計皮瓣時攜帶一舌形皮瓣，既有利于靜脈的切取，也可以預防蒂部過緊壓迫血管蒂。

1.2.2 皮瓣移植：趾底動脈與指固有動脈，趾背靜脈與指背靜脈，趾底神經與指固有神經一一對應吻合，通血良好后，縫合皮膚。

1.2.3 供區處理：對于切取部分足拇甲皮瓣的供區采用腹部全厚皮片植皮并加壓包扎；對于切取全部足拇甲皮瓣的供區采用相鄰第二趾脛側皮瓣順行轉移修復。

1.2.4 術后處理：按顯微外科術后常規“三抗”治療，密切觀察足拇甲皮瓣血循環情況。

2結果

本組18例足拇甲皮瓣及供區皮瓣、皮片全部成活，術后隨訪6～30月，平均13個月，指甲生長良好，表面光滑，和對側比較指甲的長度、寬度基本一致，拇指末節的主動伸屈活動基本正常。足拇趾供區植皮或皮瓣質地良好。拇指均恢復精細捏持功能，手的強力握持及對指功能良好。供區雖留下較多的瘢痕，但對足部行走功能無明顯影響。患者表示滿意。如圖1～5。

3討論

3.1 指甲缺損的修復方法及優缺點

3.1.1 不吻合血管的斷層甲床移植[1-2]。雖然操作簡單，但僅適用于受區移植床血運良好者，而且，其遠期效果并不理想，可能出現指甲萎縮或變形。

3.1.2 第1掌骨橈背側筋膜蒂皮瓣修復[3]。具有手術簡單，皮瓣厚度適中，皮瓣的旋轉點不受限制，成活率高等優點。但皮瓣內無知名動脈，血供較差，術后常起水泡，且皮瓣感覺恢復亦較差，有一定萎縮，手部瘢痕較多，外形欠美觀。

3.1.3 腹部或上臂帶蒂皮瓣修復[4]。雖然操作簡單，但需二次手術斷蒂及二期皮瓣整形，外觀及感覺差。

3.1.4 吻合指-趾動、靜脈、神經的足拇甲瓣移植[5-6]，具有血管恒定，切取方便，術后短期即能恢復滿意的外形，甲板生長正常，腹側軟組織可恢復指羅紋，感覺靈敏，質地耐磨，供區隱蔽等優點；但需要術者有精確的顯微外科技術，對于足癬患者本法慎用。

指甲具有一定的功能，但對于手指的形態美顯得更加重要，在指甲的創傷中，如果只注重創面覆蓋而忽視了美觀的修復，則往往達不到預期效果。既要考慮功能第一，也要考慮外形第一。應用吻合指-趾動、靜脈、神經的足拇甲瓣移植修復是較理想的手術方法。

3.2 足拇甲皮瓣的應用解剖：拇趾甲床及其周圍組織的血供來自拇橫動脈遠側支的分支、趾腓側趾底固有動脈和趾背動脈弓[7-8]。因此趾甲及周圍組織的血液供應主要是由趾底動脈、拇橫動脈及趾背動脈弓組成，或由相互吻合成網的分支供應；靜脈主要通過趾背靜脈回流。神經為趾底固有神經。該解剖較恒定，變異較少。

3.3 供區修復：對于切取拇甲皮瓣后的足部供區根據最大程度保護原則采用皮片及帶蒂皮瓣修復兩種方法[9]，皮片修復的供區色素沉著，抗耐磨性差，常起水皰，需換藥愈合；而皮瓣修復的供區無色素沉著，抗耐磨，無水皰形成，但瘢痕較大，且犧牲第二趾優勢動脈神經。兩種方法處理的供區對穿鞋及行走功能無明顯影響，符合“以次要組織修復重要組織；重視供區美觀和功能保存”的組織瓣移植原則[10]。

3.4 注意事項：手術者需有熟練的小血管吻合技術，切取皮瓣時，細心解剖趾背靜脈，避免損傷；分離足拇甲皮瓣時應貼緊骨膜，防止甲床人為損傷，影響指甲生長。皮瓣與受區縫合時要緊密結合，甲膜板要平整，以預防術后指甲畸形生長或愈合不良。切取第二趾脛側皮瓣時蒂部盡量剔除多處組織、開放的皮下隧道盡量寬松，防止壓迫蒂部影響皮瓣血運。

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[收稿日期]2011-06-12[修回日期]2011-08-10

編輯/張惠娟