兩種子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床對照研究

作者單位：450006 河南省直第三人民醫(yī)院

通訊作者：席秀榮

【摘要】 目的 比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果。方法 用病例對照研究方法分析筆者所在醫(yī)院2006～2010年腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（腹腔鏡組，n127）與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)（開腹組，n94）患者的臨床資料。結(jié)果 腹腔鏡組微創(chuàng)手術(shù)的出血量、住院時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)后病率及術(shù)后下床活動時間均低于開腹組，而手術(shù)時間長于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與剖腹手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤剔除術(shù)； 腹腔鏡； 開腹手術(shù)

Clinical control study on uterus myomectomy in the treatment of uterine myoma XI Xiu-rong.Henan province zhengzhou city third peoples hospital，zhengzhou 450006，china

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficiency of laparoscopic myomectomy（LM） with that of the abdominal hysterectomy in the treatment of uterine myoma.Methods Using Case-control study to analyise the clinical data of 127 cases treated by laparoscopic hysteromyomectomy （LM group ）and 94 cases treated by the abdominal hysterectomy（Control group）.Results The blood loss and recovery time of LM group is less than Control group，but the average duration of operatioan is longer（P<0.05）.Conclusion The laparoscopic hysteromyomectomy（LM）has obvious more superiorities than the abdominal hysterectomy.

【Key words】 Hysterectomy； Laparoscopy； Abdominal-hysterectomy

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率占育齡婦女的20%～30%^［1～2］，多見于30～50歲的育齡婦女，其嚴(yán)重影響了女性身體健康。本病病因不明，藥物治療效果不明顯，仍以手術(shù)治療為主。隨著內(nèi)鏡手術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）作為微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)典在臨床上應(yīng)用日趨廣泛，與開腹手術(shù)相比優(yōu)勢明顯，深受廣大醫(yī)師和患者的青睞。近年筆者所在醫(yī)院進(jìn)行多例LM，效果良好?，F(xiàn)將2006～2010年127例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與同期開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的94例患者的臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006～2010年實施保留子宮的子宮肌瘤剔除手術(shù)的221例患者的臨床資料。其中127例采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（腹腔鏡組），年齡20～50歲，平均（27.6±2.1）歲；已婚120例，未婚7例；已生育87例，不孕癥40例；單發(fā)子宮肌瘤59例，多發(fā)子宮肌瘤68例，其中闊韌帶肌瘤13例，宮頸肌瘤3例。94例采用開腹子宮肌瘤剔除術(shù)（開腹組），年齡23～55歲，平均（28.2±3.3）歲；已婚87例，未婚7例；已生育73例，不孕癥21例；單發(fā)子宮肌瘤39例，多發(fā)子宮肌瘤55例，其中闊韌帶肌瘤13例，宮頸肌瘤4例。兩組以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前均作心電圖、胸片、血生化、血尿常規(guī)、血清AFP、CEA、CA₁₂₅、CA₁₅₃ 、CA₁₉₉等指標(biāo)檢查，宮頸刮片排除宮頸惡性病變。

1.2 配比方法 以LM為實驗組，以同期具有可比性的開腹術(shù)的子宮肌瘤剔除患者為對照組，配比因素包括年齡、體重、肌瘤特征及居住地等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，取頭低足高位。常規(guī)消毒鋪巾后，CO₂氣腹壓力12～14 mm Hg。臍輪切口為第一穿刺點，置入10 mm 窺鏡，左下腹、右下腹作10 mm或5 mm 第二、三穿刺點，放置操作器械，視手術(shù)需要于恥骨上3 cm處作第四穿刺點。穿刺針抽取稀釋后縮宮素20 u注入肌瘤假包膜層，用單極電鉤于肌瘤突出最明顯部位切開包膜或子宮肌層，顯露肌瘤，并沿包膜分離，剝出肌瘤，雙極電凝止血，創(chuàng)面予1號愛惜康線間斷或連續(xù)縫合，剔出肌瘤，以電動旋切器旋切成條狀后取出，常規(guī)送病理檢查。生理鹽水沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無出血后，留置引流24 h，取出器械，排空CO₂氣體，直視下取出套管，觀察穿刺孔無出血，縫合皮膚切口。對于合并盆腔黏連、附件病變者，根據(jù)病變性質(zhì)行黏連分解，異位灶熱凝，輸卵管造口或卵巢囊腫剔除術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天。

1.3.2 開腹組 采用連硬外阻滯或全麻，用傳統(tǒng)開腹方式行子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.4 評估指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后病率以及術(shù)后下床活動時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包，計量資料進(jìn)行t檢驗，方差分析，計數(shù)資料采用χ²檢驗，檢驗水準(zhǔn)ɑ＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡組127例中有10例中轉(zhuǎn)開腹，余117例均成功實施了腹腔鏡手術(shù)，與同期開腹組相比術(shù)中出血量少、術(shù)后通氣快、下床時間及住院時間短、術(shù)后病率低（P<0.05），但手術(shù)時間長于開腹組（P<0.05）。術(shù)后妊娠率和性生活滿意度高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩種方式剔除子宮肌瘤各項指標(biāo)（x±s）

注：術(shù)后妊娠率術(shù)前不孕癥患者中術(shù)后妊娠人數(shù)/術(shù)前不孕癥患者人數(shù)×100%

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及其處理 腹腔鏡組并發(fā)癥12例（9.5%），其中宮頸殘端出血7例，穿刺點血腫1例，下腹部皮下淤血2例，面積6 cm×8 cm，腹膜下氣腫2例。剖腹手術(shù)組并發(fā)癥9例（9.6%），其中腸管損傷1例，腹部切口感染5例，術(shù)后盆腔包裹性積液3例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（χ²0.164，P>0.05），但腹腔鏡組并發(fā)癥以宮頸殘端出血為主，開腹組以腹壁切口感染為主。

2.3 隨訪 腹腔鏡組隨訪120例，隨訪率94.5%，隨訪最短半年，最長22個月，所有術(shù)前有癥狀患者術(shù)后l～2個月癥狀改善，40例不孕患者中術(shù)后2年妊娠31例；開腹組隨訪90例，隨訪率95.7%，隨訪最短半年，最長25月，不孕癥21例，術(shù)后2年妊娠13例。

3 討論

3.1 LM的優(yōu)越性 LM與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，優(yōu)越性為對患者損傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，且術(shù)后患者腹壁切口無疼痛，術(shù)后病率低，患者恢復(fù)快，住院時間短^［4］；更重要的是能保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對于下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的影響最小，有利于術(shù)后患者的身心健康，所以，LM在臨床上的應(yīng)用將更廣泛^［5］，逐步將成為部分開腹手術(shù)的替代手術(shù)方法。

3.2 LM的局限性 LM手術(shù)費用高、對器械依賴性強(qiáng)和對醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求高。LM的適應(yīng)證一般為：（1）無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（2）肌瘤少于5個；（3）最大肌瘤直徑≤8～10 cm，但隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的日益完善，LM的適應(yīng)證亦逐漸擴(kuò)大^［6］。本組資料中，LM術(shù)中10例轉(zhuǎn)為開腹，符合文獻(xiàn)［3］報道。5例闊韌帶肌瘤靠近子宮動脈，為預(yù)防術(shù)中大出血及損傷輸尿管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；3例為多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤為7～8枚，且未生育者，恐縫合不適轉(zhuǎn)為開腹；2例因?qū)m頸肌瘤位置偏低，為防止術(shù)中損傷膀胱而中轉(zhuǎn)開腹。由此可見，子宮肌瘤剔除術(shù)是否適用于腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)視腫瘤的類型、位置、大小及是否有并發(fā)癥而定。對于子宮肌層深部肌瘤、宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤，特別是靠近內(nèi)膜甚至黏膜下肌瘤，不宜行腹腔鏡手術(shù)。另外，手術(shù)的成功實施還與術(shù)者對腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練程度及手術(shù)器械是否完善等綜合因素有關(guān)。本文中，LM組的時間長于開腹組是因為術(shù)者的手術(shù)技巧有待熟練。術(shù)后LM組的妊娠率和性生活滿意度高于開腹組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為術(shù)前不孕癥除了子宮肌瘤外可能還有其他原因，而術(shù)后性生活滿意度則基于東方人對性的認(rèn)識和反饋差異造成，所以術(shù)后妊娠率和性生活滿意度沒有統(tǒng)計學(xué)意義也是可以解釋的。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防 本組腹腔鏡組術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡組并發(fā)癥12例（9.5%），其中宮頸殘端出血7例，用陰道沙條壓迫止血5例，2例無效后改為經(jīng)陰道再次縫合后止血；穿刺點血腫1例則做腹壁全層縫合止血；下腹部皮下淤血（面積6 cm×8 cm）和腹膜下氣腫各2例，未經(jīng)特殊處理自愈。剖腹手術(shù)組并發(fā)癥9例（9.6%），其中腸管損傷1例，于術(shù)中縫合；腹部切口感染5例，經(jīng)術(shù)后藥敏培養(yǎng)針對性抗感染治療；對術(shù)后盆腔包裹性積液3例行觀察，未經(jīng)處理自行吸收。

文獻(xiàn)［7］報道LM膀胱和輸尿管損傷率為1.6 %和1.2%，本組未發(fā)生膀胱和輸尿管損傷，因為筆者在切割膀胱返折腹膜時，令助手通過舉宮器上舉并后壓子宮，使膀胱返折腹膜充分展平，直視下單極電刀切開返折膜，并用自制分離器下推膀胱，這樣可以避免膀胱損傷。LM在一定程度上可以減少輸尿管損傷，但是由于較多采用單極或雙極電凝，輸尿管電熱損傷引起了人們的重視，其癥狀可以發(fā)生在術(shù)后10 ～14 天，易延誤診斷^［8］。采用點擊法雙極電凝技術(shù)處理子宮動靜脈，此法可以控制電凝帶的寬度和深度，避免輸尿管熱損傷。

3.4 開腹肌瘤剔除術(shù)雖沒有LM的優(yōu)勢，但是其臨床應(yīng)用最為廣泛，不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，適用于所有年輕希望生育、希望保留子宮的具有手術(shù)指征的肌瘤患者。因此微創(chuàng)路徑難以完成的子宮肌瘤剔除手術(shù)以及各種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤、合并子宮內(nèi)膜異位癥等可疑盆腔重癥黏連者，均為開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證。所以，開腹肌瘤剔除術(shù)在一定時期內(nèi)是不可取消的。

綜上所述，LM具有傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)無可比擬的優(yōu)勢，但是卻不能完全替代傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者具體情況和各種術(shù)式的適應(yīng)證謹(jǐn)慎開展手術(shù)，最大限度的恢復(fù)患者的身心健康。當(dāng)然，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的醫(yī)療器械的不斷研發(fā)，微創(chuàng)手術(shù)的開展將更為安全、廣泛，LM將更好的為子宮肌瘤患者服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-12）

（本文編輯：郎威）