機(jī)械通氣救治危重哮喘致心臟驟停1例體會

作者單位：615100 四川省會理縣鹿廠中心衛(wèi)生院

通訊作者：蔣厚銀

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣； 危重哮喘； 心臟驟停

1 臨床資料

患者，男，66歲。洗澡后咳嗽喘息伴氣促加重3天入院。反復(fù)喘息病史60⁺年，咳嗽咯痰30⁺年。查體:T 37.6 ℃，P 114次/min，R 26/min，Bp 180/70 mm Hg，唇色紫紺、端坐呼吸、神差、咳嗽無力、皮膚干燥彈性差。三凹征明顯，叩診為過清音，雙肺中上部呼吸音減弱，雙肺底聞及少許哮鳴音，心率114次/分，律齊，無雜音，頸靜脈怒張，雙下肢無水腫。

急診方案：沙丁胺醇0.2 mg+氧氣4 L/min持續(xù)濕化吸入；5%葡萄糖50 ml+氨茶堿0.25 g靜滴；0.9%生理鹽水100 ml+甲潑尼龍160 mg靜滴；病危通知家屬并聯(lián)系轉(zhuǎn)院。治療過程中癥狀一度緩解，當(dāng)?shù)稳爰诐娔猃埣s80 mg時患者煩燥不安，心電監(jiān)護(hù)：SpO₂ 75%，P 140次/min，R 26次/min，Bp 160/78 mm Hg，ECG：室上速。血?dú)夥治觯簆H 7.29，PaO₂ 56 mm Hg，PaCO₂ 63 mm Hg。電解質(zhì):K⁺ 4.19 mmol/L，Na⁺ 144.8 mmol/L，Cl^- 96.6 mmol/L。

緊急處理：地西泮5 mg+0.9%生理鹽水10 ml緩注鎮(zhèn)靜；西地蘭0.2 mg+5%葡萄糖20 ml緩注控制室上速；無創(chuàng)雙水平正壓通氣^［1］。在注入西地蘭約0.1 mg時患者突然全身抽搐，隨即呼吸心搏停止。

床旁搶救：胸外心臟按壓、腎上腺素1 mg靜推、阿托品1 mg靜推，3 min后氣管插管成功，接氣囊給氧輔助呼吸，導(dǎo)尿；腎上腺素1 mg再推，持續(xù)心臟按壓5 min后自主循環(huán)恢復(fù)，室上速心率178次/ min，SpO₂ 90%，雙肺無濕啰音，雙瞳等大5 mm，角膜混濁，對光反射減弱，深昏迷；納絡(luò)酮1.6 mg＋0.9%生理鹽水20 ml靜推催醒，3 min后雙瞳縮至4 mm，對光反射增強(qiáng)，膝反射出現(xiàn)，血壓80/40 mm Hg，尿量12 ml/h。由于無自主呼吸，意識昏迷，需穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，尋求積極的心肺腦復(fù)蘇，30 min后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)丶痹\ICU監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

患者ICU床旁胸片：左側(cè)氣胸左肺壓縮60%，經(jīng)治56 h恢復(fù)自主呼吸，3 d后意識清醒，一周后撤機(jī)轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房，某三級醫(yī)院康復(fù)治療一月余出院，出院診斷：支氣管哮喘發(fā)作伴肺部感染；重度阻塞性肺氣腫（COPD）；慢性肺源性心臟病；心肺復(fù)蘇術(shù)后。

3 討論

急救時心肺復(fù)蘇的成功為后續(xù)救治贏得了時間與機(jī)會，但治療過程有3點(diǎn)反思：（1）本例哮喘危重發(fā)作，但哮喘并發(fā)氣胸并未引起足夠重視，患者可能入院前就并發(fā)氣胸，治療過程中積氣增多，由于胸悶和呼吸困難與哮喘發(fā)作相似，易受原發(fā)病掩蓋。患者叩診為過清音，聽診接近靜寂肺，且慢阻肺呼吸音減弱，僅靠查體與氣胸鑒別比較困難，應(yīng)攝胸片排除之。試穿排氣帶有盲目性，此類患者極少使用。據(jù)文獻(xiàn)介紹：國外有學(xué)者通過肺部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胸膜相對滑動征象消失和無慧星尾時強(qiáng)勁提示氣胸存在，在無條件攝片或緊急時有參考價值^［2］。另患者在心肺復(fù)蘇術(shù)后發(fā)現(xiàn)氣胸，不排除胸外按壓與過度通氣并發(fā)的可能。（2）哮喘嚴(yán)重發(fā)作常致呼吸肌疲勞，胸腹矛盾運(yùn)動，呼吸做功減少，機(jī)體氧債增加，惡性循環(huán)后可致膈肌衰竭，喉、支氣管強(qiáng)烈痙攣誘發(fā)呼吸心搏驟停，其致死者氣道被黏液栓、滲出物和各種炎性細(xì)胞大量充斥。本例患者屬呼吸肌衰竭，最終出現(xiàn)呼吸心搏驟停并不意外。患者典型的三凹征，提示有嚴(yán)重的COPD病變或并發(fā)氣胸，這無疑是呼吸心搏驟停發(fā)生的催化劑。缺氧會引起心率加快，氨茶堿、甲潑尼龍可致心動過速，在右心衰基礎(chǔ)上易發(fā)生室上速，此時靜注西地蘭控制心率效果不佳且容易中毒，心率迅速減慢可致大腦急性缺血缺氧，誘發(fā)阿斯綜合征，導(dǎo)致呼吸心搏驟停。（3）哮喘急性發(fā)作時缺氧是主要矛盾，危重哮喘發(fā)作時缺氧更明顯，常規(guī)給氧往往不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣是化解矛盾的主要措施，即使并發(fā)氣胸，引流排氣下仍可機(jī)械通氣，早期施用正壓無創(chuàng)通氣可改善缺氧、平衡血?dú)庵笜?biāo)，解痙緩解疲勞，減少有創(chuàng)通氣使用^［2］。該患者出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動，血液pH值降低，施用無創(chuàng)通氣明確^［3］。但因咳嗽無力、水化不足致稠痰阻塞氣道，抗炎平喘藥難以奏效，此時無創(chuàng)通氣作用有限，應(yīng)盡早行氣管插管機(jī)械通氣^［4］。

本例患者呼吸驟停在先，立即開放氣道改善肺及循環(huán)供氧是搶救成功的關(guān)鍵^［1］。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 孟新科，潘景業(yè).急危重癥實(shí)戰(zhàn)攻略-評價、推斷、決策、反思.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010，3：1，7.

［2］ 李志忠，王振杰，隋建霞.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者呼吸衰竭.中國臨床醫(yī)生，2009，1:44－45.

［3］ 王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，8:223，257-265.

［4］ 王言森，隋玉娟，杜向陽，等.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣應(yīng)用失敗的多因素分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31（7A）:56-58.

（收稿日期：2011-02-18）

（本文編輯：陳丹云）