帶鎖髓內釘治療脛骨骨折失誤原因分析

作者單位：528463 廣東省中山市三鄉醫院

通訊作者：劉翔

【摘要】 目的 分析帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折臨床應用失誤產生的原因并提出預防措施。方法 2002年2月對87例（92側脛骨）采用帶鎖髓內釘治療，男62例，女25例。開放性骨折7例，閉合性骨折80例，伴有腓骨骨折68例，骨折距上、下脛腓聯合7 cm內，作相應內固處理。結果 所有患者隨訪6～24個月，平均11個月，出現并發癥9例，其中脛骨上段后側劈裂1例，骨折遠近端骨質劈裂1例，遠端鎖釘放置失敗2例，脂肪栓塞綜合征1例，傷口感染1例，腓總神經損傷1例，肢體短縮1例，遠端鎖釘退出1例。結論 術者只要熟悉人體解剖結構，正確應用帶鎖髓內釘器械，完全可以避免這些并發癥的發生。

【關鍵詞】 交鎖髓內釘;脛骨骨折； 內固定

Treatment with intramedullary nails tibial fracture reason analysis turnovers LIU Xiang，LIU Xing-tao，YANG Ge，ZHANG Gui-you.The three Township Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528463，China

【Abtract】 Objective To study the complications and prevention methods in the treatment of tibial fracture with interlocking intrameduary nail.Methods February 2002 87cases （92 tibias） with interlocking interamedullary，62 male and 25 females. 7 cases of open fracture，closed fracture in 80，68 with fibula，t he intenal fixation treatment were performed in 7 cm of superior and inferior tibiofibular joint.Results All the patients were followed up from 6 months to 24 months.9 patients had complications.1 case rupture at superoposterior tibial， 1 case rupture at tibial fracture end， 2cases failure to lock with bolt， 1 case fat emboish syndrome，1 case incision infectiom， 1 case common peromea nerve injury， 1 case calf shortening，1 case distal bolt screwed out.Concusion It is important to know anatomy of tibia well and use correctly the instrument of interlocking intramedullary nail for the prevention of the complications.

【Key words】 Interlocking intramedullary nail; Tibial fracture; Internal fixation

自Kuntscher（60年代）設計并使用了第一枚帶鎖髓內釘以來，帶鎖髓內釘以其適應證廣、手術創傷小、固定牢靠、抗扭轉應力強、應力遮擋作用小等優點而得到廣泛應用和推廣。閉合穿釘技術創傷小，感染率低，骨折愈合率高，廣為臨床醫師所采用。但因其操作復雜，設備條件要求高，一般醫院特別是基層醫院不能實施; 且術中醫護人員及患者會受一定量的X線輻射，也是醫護人員所不能接受的。筆者在2002年2月～2004年7月間運用開放性穿釘技術，治療脛骨骨干骨折87例（92側脛骨），取得了較好療效，同時也出現了諸多并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例87例（92根脛骨），男62例（65根脛骨），女25例（27根脛骨），年齡21～61歲，平均32.5歲。開放骨折7例，閉合骨折80例（85根脛骨），伴有腓骨骨折68例，骨折距上、下脛腓聯合7 cm內，作相應內固定處理。按Gustilo^［1］骨折分類標準，Ⅰ型12例，Ⅱ型26例，ⅢA 型33例，ⅢB型16例。

1.2 方法 手術采用脛前直切口。手術均在C臂X線機監視下完成。手術時間120～220 min，平均138 min。手術均采用擴髓。手術均無感染。陳舊性骨折均給予自體髂骨植骨。術后均未用外固定。術后3～8周允許患者扶拐下地。根據X線片隨訪，逐漸棄拐行走。棄拐時間為術后3～6個月，平均4.2個月。

2 結果

所有患者均手術治療成功，并進行隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月，骨折全部愈合。出現并發癥9例，其中脛骨上段后側劈裂1例，骨折遠近端骨質劈裂1例，遠端鎖釘放置失敗2例，脂肪栓塞綜合征1例，傷口感染1例，腓總神經損傷1例，肢體短縮1例，遠端鎖釘退出1例。

2.1 術中并發癥

2.1.1 脛骨上段后側劈裂：此并發癥本身較輕。劈裂后脛骨上段因抗應力能力減弱而易致骨折，從而影響原骨折端復位后的穩定性。分析原因：（1）脛骨平臺進釘點靠前，當髓內釘進入時，方向朝向脛骨上段后側，強力擊入時而致劈裂。本組1例屬此型。（2）脛骨平臺進釘點正確，髓內釘出入時，骨折端專用持骨鉗夾持穩固，釘后軸線與脛骨干軸線有一定后成角，強力擊入時，髓內釘骨脛骨上段后側皮質穿出，致骨質劈裂。

2.1.2 骨折遠、近端骨質劈裂；是一種常見的術中并發癥，分析原因，（1）X線片未能顯示原有的隱性骨折，髓內釘擊入時致原骨折片分離，（2）骨折端靠近髓腔狹窄部，擴髓不充分而強行擊入髓內釘致近骨折端骨片劈裂脫落。（3）髓內釘擊入時易致骨質劈裂。（4）骨折端靠近脛骨中下部，由于遠端髓腔較大，骨折處不能維持良好的對位，而出現骨折端成角畸形，髓內釘打入遠骨折端時撞擊折端，致遠近端骨折劈裂。

2.1.3 遠端鎖釘放置失?。航随i釘距釘尾較近，定位器失真度低，故鎖釘放置容易，成功率高。遠端鎖釗距釘尾較遠，定位器臂桿較長，失真度高，故鎖釘放置成功率低。本組有2例失敗，分析原因：（1）由于廠家經銷商更換交鎖髓內釘置入器械時，只更換部分，與原有胎械不配套，本組即有一例脛骨定位桿不能插入脛骨前孔，與髓內釘接觸，而導致定位、鎖釘放置失敗。（2）帶鎖髓內釘器械使用久后，鎖孔定位偏差，鉆孔時鉆頭自鎖孔前或后鉆入對側，鎖釘放置時很順利，但術后透視或X線照片發現鎖釘放置失敗。

2.2 術后并發癥

2.2.1 脂肪栓塞綜合征：患者男，34歲，因撞擊傷致兩側脛腓骨干粉碎性骨折而入院。入院后2天，行雙側脛骨帶鎖髓內釘內固定。術后2天，出現發熱（38.7 ℃）、心動過速（126次/min）、呼吸困難、神智昏迷、頸胸部出血點等臨床體征，診斷為脂肪栓塞綜合征后急行對癥治療而愈。分析原因：雙側脛腓骨干粉碎性骨折，使大量脂肪顆粒經破裂的血管進入血液循環。（2）過度擴髓，使脂肪顆粒通過破裂的骨膜內血管進入血液循環。盡管多數學者認為，髓內釘治療骨折并不增加脂肪栓塞的發生率^［2］，但筆者認為該原因不可忽視，帶鎖髓內釘固定后有利于脂肪栓塞綜合征的治療和護理。

2.2.2 傷口感染：是帶鎖髓內釘內固定術較嚴重的并發癥，分析原因：（1）嚴重創傷后，人體免疫力下降，加上手術出血而引發感染；（2）手術室及手術器械消毒不徹底，細菌隨切口進入體內;（3）手術后傷口引流不暢，大量淤血積于傷口內，為細菌生長創造了良好的條件;（4）過度擴髓后，影響了骨內膜的血液供應，降低了抗感染能力。本組有1例。

2.2.3 腓總神經損傷：是脛腓骨骨折帶鎖髓內釘治療少見的并發癥，文獻中未見報道。本例患者男，36歲，術后出現小腿外側麻木，患肢小腿外側發涼、怕冷，皮溫略低于健側，足背伸肌力減弱。分析原因：（1）術中復位時牽引過度，麻醉后肌肉松弛，失去正常人體正常防御性保護。（2）術中打入髓內釘時，小腿固定抓握過緊，本例骨折兩種因素兼而有之。

2.2.4 肢體短縮，脛腓骨干粉碎性骨折是造成該并發癥的直接原因。分析原因：（1）因局部骨折粉碎，失去術中復位的解剖標志，往往是在維持牽引情況下，盡可能使折端相互接觸靠攏，而致該并發癥的發生，本組1例屬此型。（2）為了促進骨折愈合，過早地去除遠端鎖釘，改靜力型固定定為動力型固定，骨折端相互擠壓而致。

2.2.5 遠端鎖釘退出，近端鎖釘較長，且在髓內行走距離較長，脛骨上段外側位于皮下，旋入時，螺紋與皮質接觸手感好，故不易返出，退釘往往發生在無端鎖釘。分析原因：（1）鎖釘過細，運動時，主釘與鎖釘相互撞擊而致。（2）安放鎖釘時，進釘處反復鉆孔，致鎖釘與骨質、主釘之間作用減弱，過早負重時容易退釘。本組一例屬此型。（3）鎖釘過短，鎖釘的螺紋部分不完全透過皮質，甚至鎖釘的尖部也不能到達對側皮質，不能發揮其正常交鎖功能，運動時易退出。（4）鎖釘的主體部分沒有完全進入骨質，釘帽與骨質有一定距離且嵌有一定量軟組織，運動時，軟組織對鎖釘有一定牽掛作用，久之，易致鎖釘退出。

3 討論

脛骨骨折治療方法眾多，但用什么方法處理最好卻一直是骨折治療中爭論最多的問題之一。自Kuntscher于1940年介紹髓內釘術以來，髓內釘的應用逐漸得到推廣。隨著X光機的臨床應用及內固定材料的改進，Kuntscher在髓內針遠端加鎖，增強了穩定性，擴大了髓內針術的適應證。后經Huchsep、Kremm、Groose和Kempf的努力，帶鎖髓內針技術日趨完善。采用普通髓內針固定骨折，其抗彎曲性抗扭轉能力較差；但骨折遠近端經加鎖固定后，旋轉和縮短畸形均可得到控制，即使是伴有骨缺損的骨折，鎖定后骨的長度、對位、對線都能得到可靠的保證。在脛骨多段骨折內固定治療中，更顯示其優越性^［3］。使用帶鎖髓內針固定后傷肢能盡早活動，盡快恢復關節的功能，防止“骨折病”的發生^［4］。由于采用小切口復位骨折，使骨折既能達到解剖復位，又盡可能保護骨折塊的血液循環，有利于骨折愈合。髓內針對骨折的固定是對稱的中央型內夾板固定，它是應力分享式固定，不同于偏心型的鋼板螺絲釘內固定，其固定方式對骨骼血供與生物力學影響較小。髓內針固定后骨折愈合多為形成大量骨痂的Ⅱ級愈合，不同于加壓鋼板固定所形成的無骨痂或少量骨痂的I級愈合，不會發生加壓鋼板所致的應力遮擋^［5］。在這短短的十幾年時間里，關于它的報道越來越多，其優越性迅速得到了公認，在一定程度上逐漸成為各種內固定的主流方法。

實施開放性穿釘技術，以下問題值得關注。（1）感染：開放穿釘，可使骨折端淤血徹底消除，故在嚴格無菌操作下，開放穿釘的感染率反而會下降。本組92根脛骨，傷口感染1例，感染率為1.1%。符合文獻［6］報道的深部感染率低于2%的標準。（2）骨折不愈合：本組采用不剝離骨膜、不損傷骨折端的血液供應，只在原骨膜損傷的基礎上直視骨折端，使骨折復位。

交鎖髓內釘大大擴展了髓內釘的治療范圍，已成為治療骨折優先選擇的方法，但對手術器材和手術者的經驗要求較高。臨床應用中應正確認識交鎖髓內釘的利弊，嚴格掌握手術適應證，嚴格按手術規程操作，及時復診，發現問題及時處理，是避免失誤的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ Gustio RB，Merkow RL， Templeman D. The management of openfracture. J Bone Joint Surg（Am）.1990.72：290-340.

［2］ Winquist RA，Hansen ST， Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fractures: a report of five hundred and twenty cases. J Bone Jiont Surg（Am）.1984.66:529.

［3］ 李文虎，李文銳，陳勇斌，等.靜力交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折.實用骨科雜志，2004，1:23.

［4］ Muer ME. Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1991.4:16.

［5］ 吳階平.黃家駟外科學.第5版.北京：人民衛生出版社，1994：2087.

［6］ 羅先正，邱貴興.髓內釘內固定.第1版.北京：人民衛生出版社，1998：86.

（收稿日期：2011-03-23）

（本文編輯：王春蕓）