游離組織瓣移植并發血管危象的原因探討及護理

作者單位：226001 江蘇南通大學附屬醫院

通訊作者：黃春霞

【摘要】 目的 探討游離皮瓣修復創面手術后發生血管危象的原因以及采取的預防護理措施。方法 術后密切觀察皮瓣色澤、溫度、毛細血管反應及飽滿度，病房室溫保持23 ℃～25 ℃，保證環境清潔、舒適、禁煙，做好充分的臨床及心理護理等措施。結果 120例游離組織瓣，成活119例，成活率99%。結論 排除傷情及手術質量，良好的術后護理以及及時發現并處理血管危象是游離組織瓣存活的關鍵。

【關鍵詞】 游離組織瓣移植； 血管危象； 護理

血管危象作為游離組織瓣移植手術后常見的并發癥之一，如果血管危象持久性的存在將直接威脅到游離組織瓣的存活。血管危象多數會發生在術后72 h之內，其中尤以術后24 h內多見。手術后密切觀察、及早發現、及時正確的處理是預防和解除血管危象的重要措施。筆者所在科室自2007年3月～2009年3月，為肢體軟組織缺損及手指缺損的患者施行了包括游離皮瓣、復合組織瓣及足趾再造手術，術后通過仔細地觀察、及時正確的處理，術后血管危象的發生率下降至1%，現將有關護理及觀察重點總結介紹如下。

1 一般資料

本組患者120例，男88例，女32例。年齡18～62歲，平均41歲。其中皮膚軟組織缺損創面修復56例，足趾移植再造手指6例。游離股前外側皮瓣28例，游離足背皮瓣18例（包括帶肌腱的復合組織瓣、雙葉皮瓣等），游離足趾再造12例（包括游離第一、二足趾、拇甲瓣、拇趾趾腹皮瓣、帶趾骨的復合組織瓣等），成功119例，成活率99%。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 手外傷后造成的局部缺損和肢體殘缺，不僅在外觀上造成了缺陷，而且在患者的心理上造成了重大的創傷，影響到了日常的工作與生活^［1］。患者及家屬迫切希望重建手功能的愿望強烈，但對術后手功能的恢復，手術所造成的創傷以及手術風險的顧慮或多或少影響著患者的心理。部分患者對手術后外觀和功能的期望值過高。緊張、焦慮等不良心理的存在，在一定程度上影響著血管危象的發生。有焦慮、抑郁癥狀的患者精神高度緊張，使交感神經興奮性增加，引起兒茶酚胺分泌增多，導致末梢血管收縮，使血液處于高凝狀態，造成血管痙攣或血栓形成^［2］。針對上述不同的心理狀態，除了術后使用由氯丙嗪、異丙嗪和哌替啶組成人工冬眠合劑^［3］，以部分減輕焦慮，緊張癥狀外。要求醫護工作者詳盡的介紹手術方案的設計，手術利弊及術后恢復情況的可能性，向患者及陪護人員詳細介紹術前術后所需要的準備及可能出現的并發癥，以及危象的防治措施。取得他們的信任，讓他們了解配合的重要性，消除不良的心理因素所造成的各種影響，進行有效的心理干預，使患者以相對健康的身心迎接手術的到來。

2.1.2 術前準備 手術前充分和完善的準備工作是手術成功進行的關鍵之一。術前常規檢查要完善，特別需注意凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數，了解凝血機制，以便了解有無手術禁忌，為術后治療作參考。對于復雜創面，采用多普勒超聲或數字減影血管造影了解供區和或受區的血管情況。護理人員參加術前討論，根據手術方案制定術前護理計劃及準備方案。做好供受區的皮膚準備，術前三天供區消毒，防止細菌滋生，創面患者抗生素使用預防感染。術前留置導尿，患者手術期間，病房紫外線消毒，并準備術后護理用品。

2.2 術后護理

2.2.1 術后觀察

2.2.1.1 手術部位 游離組織瓣移植術后1 d內每半小時觀察1次組織瓣的情況，并與健處組織外觀作對照。以后隨時間的延長，組織瓣穩定可適當延長觀察間隔時間，如發現異常時則應密切觀察，每半小時觀察1次，及時處理，協助醫生。與此同時需與陪護人員配合，嚴密觀察。

2.2.1.2 組織瓣的皮膚色澤 組織瓣的皮膚色澤的變化反映著血管的狀態，對血管危象的觀測是一個切實有效的指標。正常的組織瓣移植后，色澤紅潤。在自然光線下觀察組織瓣顏色變淺或蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深是動脈危象的表現。當皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮膚出現散在性瘀點是靜脈危象的早期表現，靜脈發生完全栓塞時皮膚顏色大片或整片變暗，隨著栓塞時間的延長皮膚的顏色由暗紅轉為紅紫到紫黑。

2.2.1.3 皮膚溫度 理論要求手術結束之后3 h之內應加強皮溫的測定。一般血管吻合術后，組織瓣皮溫在33 ℃～35 ℃，與健處比溫差在2 ℃以內。如皮溫降低到27 ℃～31 ℃提示靜脈性血液循環障礙，動脈血液循環障礙皮溫則降至27 ℃以下。但該指標受環境溫度影響較大，易存在誤差，而且測量的刺激有可能造成血管痙攣，產生危象，故不主張測量。

2.2.1.4 腫脹 移植組織瓣的腫脹程度同樣為相對可靠的血液循環觀察指標，佷少受外界因素影響。一般手術后移植組織瓣有輕微腫脹用（－）表示，有腫脹但皮紋尚存在時用（+）表示，指體腫脹明顯，皮紋消失用（++）表示，極度腫脹，皮膚出現水泡時用（+++）表示^［4］。發現再腫脹明顯時，立即檢查傷肢有無受壓包扎是否過緊，同時給予抬高傷肢、各類舒筋活血的藥物，有條件可配合高壓氧治療。

2.2.1.5 毛細血管反應 檢查時用棉簽輕壓移植組織瓣后，受壓部皮膚毛細血管迅速充盈，在1～2 s內恢復。動脈栓塞，危象產生時毛細血管返流消失，色澤暗淡，靜脈栓塞時毛細血管返流早期是增快的，到后期逐漸消失。

2.2.2 病房準備 患者未入病房前空氣凈化，室面消毒，入住以后每日紫外線照射2次，定時用消毒液擦拭室內物品及地面。開設空調保持室內溫度在23 ℃～25℃，相對濕度在50%～60%。交待患者及家屬嚴禁在病房內吸煙，每日定時開窗通風，保持空氣新鮮，謝絕探視，避免環境嘈雜，以保持室內安靜。

2.2.3 體位 術后患者絕對臥床休息7～10 d。敷料包裹手術創面，固定于功能位，并抬高患肢使之略高于心臟水平，以利靜脈及淋巴液回流減輕肢體腫脹。囑患者平臥，禁止側臥患側以免壓迫肢體引起血液循環障礙，影響組織瓣存活。

2.2.4 一般護理操作 游離組織瓣的吻合血管對冷、熱反應敏感，要注意患肢的保暖，避免血管危象的發生。在患指上方30～40 cm 處用60瓦立燈持續照射7～10 d，用無菌巾遮蓋燈罩與患指，保持局部溫度25 ℃^［4］。在照射過程中可隨著室溫的高低調節照射的距離，以免燙傷。夏季或室溫過高時，可間歇照射。

2.2.5 血管危象護理 術后3 d內應密切觀察移植組織瓣的血運、皮溫等情況。及時有效的給予組織瓣合適的溫度，是預防血管危象的重要措施，并根據醫囑定時定量給予擴血管和抗凝藥物，如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次/6 h，如穩定，3 d后改8小時一次，應用3～4 d。在護理過程中一旦發現血管危象的早期癥狀，通知醫生后，首先遵醫囑給予解痙與相應措施處理如去除敷料、拆除過緊的縫線等，并使用5%低分子右旋糖酐、丹參等抗凝、解痙藥物。若經短時間危象仍無緩解，則應及時迅速行血管探查術。本組12例患者于術后1～48 h出現血管危象的早期癥狀，經上述處理后，血管危象得以解除。原因有吻合口栓塞、血管扭曲、頑固性痙攣等。

2.2.6 護理注意事項

2.2.6.1 減少患者疼痛 由于手術創傷、疼痛、血容量減低等因素的影響，術后3日內，尤其在24小時內，發生血管危象的可能性較高。因此，在日常護理的過程中因盡可能的減少疼痛、煙霧等不良因素的刺激。護理時動作輕柔，操作規范，嚴格執行護理操作流程，杜絕輸液，輸血等不良反應的發生。創傷較重，出血較多的手術，必須補充足夠的血容量。如果組織灌注不足，易發生血管危象，造成吻合口栓塞、血管痙攣。疼痛時按醫囑使用止痛劑，禁止使用鴉片制劑，如嗎啡、杜冷丁等。減少不良刺激，切實預防血管危象的發生。

2.2.6.2 注意觀察患者生命體征 術后常規每30 min～1 h測量生命體征1次，共12～6次，發現異常指標變化時，及時報告醫生，以及時處理。如血壓偏低，心率增快，考慮失血造成，應及時通知醫生，迅速補充血容量。

2.2.6.3 注意觀察創面出血情況 不定期測量凝血指標，血小板計數^［5］，及時發現異常情況。發現出血較多時，根據出血部位應用不同的止血措施，并停止使用抗凝劑，通知醫師做好手術探查的準備。同時及時發現高凝狀態，預防血栓形成。

2.2.7 術后心理護理 在與患者接觸的過程當中，根據患者的不同情況，受傷的程度和手術的方式，運用適當的語言、真摯的感情給患者以心理上的支持，使患者配合治療，以增強戰勝疾病的信心。同時介紹成功的手術范例，以獲得配合。

2.2.8 正確指導術后功能鍛煉 良好的術后功能鍛煉，對創傷后肢體的恢復起著重要的作用^［6］。如術后患者鍛煉不積極，不規范，沒有正確的指導，物理治療的配合，效果往往不甚理想。因此，醫護人員必須告知患者術后鍛煉的重要性，對功能的重要影響，以利于向良好的狀態發展，以期獲得最佳的功能，使手術發揮最確切的效果。

3 結果

120例患者在本院實施游離組織瓣移植術，成活119例，成活率99%。

4 結論

通過臨床的觀察與實踐體會到，護理此類患者除應加強各項基礎護理的規范操作外，還必須擁有專業的專科護理技術水平，觀察病情變化的敏銳度和獨立正確處理各種并發癥的能力。同時科學的心理疏導，以獲得患者最大的配合。組織移植后非常容易發生血管危象，如果沒有及時發現，血管危象發生了不可逆性變化，便很難救治。由此可見，早期準確判斷血管危象的存在，并迅速采取有效的措施顯得非常重要。

因此，在組織移植術后血管危象監測方面，筆者認為需進一步加強手外科特別是顯微外科護理理論及基礎知識，提高護理人員的專業素質，訓練不同情況下的臨場應對能力。有必要結合科技手段，使觀測指標量化，以規范觀測血管危象的準確度，以指導治療。在不影響患者局部環境的基礎上運用輔助儀器及手段以提高靈敏度。隨著科技的進步，和對血管危象基礎理論的研究，一定會逐步減少和避免血管危象對組織移植所造成的負面影響。

參 考 文 獻

［1］ 容桂榮，蔣春紅，許麗娟，等.5例手毀損傷再植術后精神障礙并血管危象的護理.中華護理雜志，2003，35（3）:150.

［2］ 顧志華.斷指再植術后的觀察與護理.實用手外科雜志，1999，13（4）:249.

［3］ 周自永，王世祥.新編常用藥物手冊.第3版.北京:金盾出版社，1998：68.

［4］ 杜克，王守志.骨科護理學.北京：人民衛生出版社，1995:686-691.

［5］ 范啟中.血小板影響斷指再植成活的臨床研究.中華骨科雜志，1991，6（11）.

［6］ 張紅梅.手功能的康復.實用護理雜志，1993：5.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：王春蕓）