雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察

作者單位：450052 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院

通訊作者：施小山

【摘要】 目的 觀察經(jīng)鼻面罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并Ⅱ型呼吸衰竭的療效。方法 將85例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為A組（40例）和B組（45例），B組給予常規(guī)抗感染、解痙、平喘、化痰、鼻導(dǎo)管吸氧、呼吸興奮劑、糾正酸堿失衡的治療。A組在B組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP治療。觀察兩組患者治療前和治療2、24、48、72 h后臨床癥狀、呼吸頻率、心率、動脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化，比較7 d內(nèi)插管率、病死率。結(jié)果 在RR、HR、PaO₂、PaCO₂、SaO₂等方面，A組經(jīng)BiPAP治療后2 h較治療前及對照組即有顯著改善（P均＜0.01），而此時(shí)對照組上述指標(biāo)改善不大（P均＞0.05）。隨著通氣時(shí)間的延長，治療組較治療前及對照組改變更明顯（P均＜0.01），而對照組直到常規(guī)治療后24 h后上述指標(biāo)才有明顯改善（P均＜0.01）。在pH值方面，A組經(jīng)BiPAP治療后24 h較治療前即有顯著改善（P＜0.05），而對照組直到常規(guī)治療后48 h后才有明顯改善（P＜0.05）。A組7 d后總有效率及顯效率顯著高于B組（χ²6.4281，6.1802，P均＜0.05），A組7 d內(nèi)氣管插管率及死亡率顯著低于B組（χ²4.2291，4.6753，P均＜0.05）。結(jié)論 BiPAP治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者安全有效，在改善臨床癥狀和動脈血?dú)庵笜?biāo)方面比常規(guī)治療起效更快、療效更好，可降低插管率、病死率。

【關(guān)鍵詞】 雙水平氣道正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾病； 急性加重期； Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常合并有Ⅱ型呼吸衰竭，為臨床常見的危重急癥，必須立即搶救，常需要機(jī)械通氣。氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣為行之有效的重要措施，但它同時(shí)為患者帶來一定程度的痛苦，易出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)理要求高，治療費(fèi)用高，早期應(yīng)用受到限制。無創(chuàng)傷性經(jīng)鼻面罩雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure ventilation，BiPAP）為呼吸衰竭的搶救提供了新的治療途徑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療各種呼吸衰竭。近年本院采用BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭40例，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年2月，在筆者所在醫(yī)院呼吸科選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者85例，隨機(jī)分為兩組：A組40例，男26例，女14例，平均年齡（63.7±11.8）歲，平均病程（15.4±7.2）年； B組45例，男29例，女16例，平均年齡（64.0±10.5）歲，平均病程（14.6±6.6）年。兩組患者性別、年齡、病程、呼吸頻率、心率、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)病史、體征、X線胸片、血常規(guī)及動脈血?dú)夥治觯现腥A醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年制定的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)^［1］；（2）血?dú)夥治觯簞用}氧分壓（PaO₂）＜60 mm Hg（8.0 kPa），二氧化碳分壓（PaCO₂）＞50 mm Hg（6.7 kPa），pH＜7.35，且神志清楚；（3）有自主呼吸，呼吸頻率＞25次/min，并排除自主呼吸微弱；（4）血液動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；（5）呼吸道通暢，氣道分泌物不多或排痰能力較好，無鼻中隔彎曲、鼻甲肥大及上氣道梗阻等；（6）無其他并發(fā)癥如：顏面部損傷、肺大皰、胸或縱隔氣腫、消化道出血、神經(jīng)肌肉疾病、脊柱畸形、多器官功能衰竭患者。

1.3 治療方法 （1）B組給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧、抗感染、化痰祛痰、解痙平喘、呼吸興奮劑、營養(yǎng)支持、糾正水電紊亂及酸堿失衡等常規(guī)治療；（2）A組在B組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用經(jīng)面罩BiPAP治療，采用美國偉康公司生產(chǎn)的無創(chuàng)BiPAP-ViSion呼吸機(jī)。給患者帶上BiPAP呼吸機(jī)面罩，與顏面部固定，保證不漏氣且面部無壓迫感。采用S/T通氣模式，呼吸頻率12～16次/min。初始吸氣壓力（IPAP）為6 cm H₂O（1 cm H₂O0.098 kPa），待患者適應(yīng)后，逐漸增加IPAP至16～20 cm H₂O。初始呼氣壓力（EPAP）為3 cm H₂O，當(dāng)適應(yīng)后逐漸增加EPAP至4～6 cm H₂O。壓力由小到大調(diào)整至患者感到舒適水平。氧流量4～6 L/min，吸氧濃度（FiO₂）為30%～45%，調(diào)節(jié)氧濃度，保持SaO₂在90%以上，持續(xù)6～24 h以上，并避免長時(shí)間高濃度給氧。病情好轉(zhuǎn)后，改為間歇通氣，直至病情穩(wěn)定后撤機(jī)。（3）在治療期間，兩組中若有患者出現(xiàn)下列情況立即氣管插管或氣管切開而行有創(chuàng)通氣：①呼吸或心跳停止；②二氧化碳潴留加重，因高碳酸血癥出現(xiàn)意識不清、煩躁不安或昏迷；③2～4 h后血?dú)饨Y(jié)果無改善（PaCO₂下降＜16%，pH值＜7.30，PaO₂≤45 mm Hg）。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前和治療后2、24、48、72的呼吸、心率、血?dú)夥治觯╬H、PaO₂、PaCO₂、SaO₂）指標(biāo)變化，以及臨床癥狀變化（神志、呼吸困難、咳痰、肺部啰音）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn)或消失，PaO₂＞60 mm Hg，PaCO₂＜50 mm Hg，SaO₂＞90%，三項(xiàng)指標(biāo)均能達(dá)到；（2）有效：癥狀、體征部分好轉(zhuǎn)，PaO₂＞60 mm Hg，PaCO₂＜50 mm Hg，SaO₂＞90%，三項(xiàng)指標(biāo)有1～2項(xiàng)達(dá)到；（3）無效：癥狀、體征、血?dú)庵笜?biāo)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ²檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生命體征及動脈血?dú)獾谋容^ 在RR、HR、PaO₂、PaCO₂、SaO₂等方面，A組經(jīng)BiPAP治療后2 h較治療前及對照組即有顯著改善（P均＜0.01），而此時(shí)對照組上述指標(biāo)改善不大（P均＞0.05）。隨著通氣時(shí)間的延長，治療組較治療前及對照組改變更明顯（P均＜0.01），而對照組直到常規(guī)治療后24 h后上述指標(biāo)才有明顯改善（P均＜0.01）。在pH值方面，A組經(jīng)BiPAP治療后24 h較治療前即有顯著改善（P＜0.05），而對照組直到常規(guī)治療后，48 h后才有明顯改善（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療7 d后的療效比較 見表2。A組7 d后總有效率及顯效率顯著高于B組（χ²6.4281，6.1802，P均＜0.05），A組7 d內(nèi)氣管插管率及死亡率顯著低于B組（χ²4.2291，4.6753，P均＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后生命體征及動脈血?dú)獾谋容^（x±s）

注：與治療前相比，^*P＜0.05；^△P＜0.01；與B組相比，^#P＜0.05，^**P＜0.01

表2 兩組患者治療7 d后的療效比較［n（%）］

注：與對照組相比，^*P＜0.05

2.3 不良反應(yīng) A組通氣過程中3例出現(xiàn)咽干，飲水后癥狀消失。2例腹脹，囑患者閉口鼻式呼吸并降低壓力支持后，癥狀緩解。以上均未影響治療。無一例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。對照組無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

我國2007 年修訂版COPD 診治指南定義^［2］：AECOPD 是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要改變基礎(chǔ)COPD 的常規(guī)治療。AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)主要呼吸生理改變，是氣道阻力增加、肺泡彈性減退及肺動力型過度充氣使呼吸肌疲勞，同時(shí)呼吸中樞驅(qū)動能力降低及感受能力降低，對低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)也隨之降低，易引起嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留^［3］，形成呼吸衰竭及呼吸性酸中毒。以往常規(guī)治療主要包括持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管給氧、呼吸興奮劑等治療，但效果總不理想。重癥患者須氣管插管或氣道切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣雖是比較有效的治療手段，但對患者創(chuàng)傷大，易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及肺炎等并發(fā)癥，住院時(shí)間長、費(fèi)用高，且易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，造成脫機(jī)困難^［4］。BiPAP呼吸機(jī)是近年臨床應(yīng)用最為廣泛的機(jī)型，具有漏氣補(bǔ)償、流速觸發(fā)、使用簡便、氣道壓力低、不干涉自主呼吸、患者耐受和依從性好、不影響血液循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)^［5］。COPD患者氣道阻力較高，BiPAP呼吸機(jī)由患者自主呼吸觸發(fā)吸氣，采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持。吸氣時(shí)有一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP）可以幫助患者克服氣道阻力，同時(shí)也能改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔氣量，有效提高PaO₂^［6］。在呼氣時(shí)BiPAP又能給患者一個(gè)較低的呼氣末氣道正壓（EPAP），用以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP）以擴(kuò)張支氣管增加功能殘氣量^［7］，防止肺泡萎縮，改善彌散功能，使肺泡內(nèi)CO₂有效排出，從而降低PaCO₂，使呼吸頻率和心率減慢，呼吸困難減輕^［8］。選擇BiPAP呼吸機(jī)時(shí)采用S或S/T模式^［9］，具有良好的同步性能和漏氣補(bǔ)償功能^［10］，以提高人機(jī)協(xié)調(diào)性和舒適度。因此及早應(yīng)用BiPAP對提高AECOPD合并Ⅱ型呼衰的搶救成功率具有重要意義^［11］。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，BiPAP通氣治療組患者治療2 h后RR、HR、PaO₂、PaCO₂、SaO₂等指標(biāo)較治療前即有明顯改善，隨著通氣時(shí)間的延長，患者改善更加明顯，治療后各時(shí)間段也均優(yōu)于常規(guī)治療組。7 d后總有效率及顯效率顯著高于常規(guī)治療組，7 d內(nèi)氣管插管率及死亡率顯著低于常規(guī)治療組。說明常規(guī)治療加用BiPAP與傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管供氧方式相比，更能迅速糾正缺氧和CO₂ 潴留，臨床癥狀緩解快，血?dú)庵笜?biāo)改善迅速，療效顯著，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭早期痰液潴留并不十分突出，而呼吸肌疲勞是呼吸衰竭的主要原因，故早期給予BiPAP可以獲得良好療效。筆者的體會是：BiPAP通氣治療中應(yīng)仔細(xì)觀察，及時(shí)解決諸如口干、面罩漏氣、排痰不暢、腹脹等問題，使BiPAP治療可能帶來的不適降到最低。應(yīng)注意監(jiān)測生命體征及血?dú)庵笜?biāo)，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的血液動力學(xué)變化或呼吸功能較差致重度昏迷或呼吸停止，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可能加重病情，延誤治療，這時(shí)則應(yīng)毫不猶豫地進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣來挽救生命。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

［2］ 陳欲曉，徐思成.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭昏迷患者中的應(yīng)用價(jià)值.國際呼吸雜志，2007，27（21）：1601.

［3］ 何麗芬，劉存芬.BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭58例療效分析.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（13）：1298-1299.

［4］ 李恒利.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴(yán)重呼吸衰竭55例臨床觀察.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（11）：30-31.

［5］ 楊艷娟.無創(chuàng)正壓通氣在COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者中的應(yīng)用.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（3）：322-325.

［6］ 陳繼紅，黃曉波，許旺.BIPAP呼吸機(jī)對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療價(jià)值.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（7）：35-36.

［7］ 曾祥毅，王小平，何順平，等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并發(fā)肺性腦病臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（9）：558-559..

［8］ 楊玲.BiPAP無創(chuàng)通氣治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34（4）：316-318.

［9］ 曹志新，王辰.無創(chuàng)正壓通氣的操作.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（5）：341-343.

［10］ 沈進(jìn)，傅靜奕.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（1）：61-63.

［11］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（9）：513.

（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：王春蕓）