淺析股骨粗隆間骨折的中西醫診治進展

基金項目：貴州省科技廳-貴陽中醫學院科學技術聯合資助課題（編號：黔科合中藥字［2010］LKZ7011）

作者單位：550002 貴陽中醫學院（黨興）；貴陽中醫學院第二附屬醫院（易洪城）

通訊作者：易洪城

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折； 中西醫診治

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric Fracture of Femur，IFF）是指發生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折。發病率占全部骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%^［1］。隨著社會人口老齡化，老年人骨折逐漸增多，髖部骨折所占比例隨之增大，JOSEPH.D報道，在美國每年發生25萬例髖部骨折，而股骨粗隆間骨折已成為老年人常見的髖部骨折，Liporace等^［3］的研究結果顯示，90%的IFF發生于65歲以上的老年人。本病如何正確救治一直是醫學上的一大難題。迄今為止，該病的診治已取得了諸多的成果，現簡要介紹如下。

1 西醫治療

1.1 手術治療 手術目的是盡可能達到解剖復位，恢復股骨矩連續性，增加骨折穩定性，堅強內固定，避免并發癥^［2］。近年來用于治療股骨粗隆間骨折的方法、器械很多，筆者列舉其中具有代表性的技術進行探討。

1.1.1 側方固定類代表 滑動髖螺釘（DHS）又稱Richard釘，1964年美國Calwson首先報道用于治療股骨粗隆間骨折。生物力學研究與臨床應用證實，DHS具有靜力加壓與動力加壓的雙重功效，能保持良好的頸干角，允許早期部分或完全負重。內固定作用強，即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定，套筒內的滑動機制可避免釘道穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力直接傳導至全骨，保持骨折部位嵌緊，減少不愈合，是目前治療粗隆間骨折的金標準。Richard釘最大的缺點是無有效抗旋轉能力，范衛民等^［4］通過實驗證實DHS抗旋轉強度僅3.3 kg·m。患者的年齡、骨折類型、Singh指數、Garden復位指數、手術技術、內固定材料強度、手術適應證的選擇等是失敗的主要原因^［5］。

1.1.2 髓內固定類代表 股骨近端髓內釘（PFN、PFNA）是目前較常用的一種新型股骨近端髓內釘，其最重要的改進是股骨頸內雙釘承載，加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，對不穩定骨折能提供堅強固定^［6］。而與PFN相比，PFNA最大的改進即1枚螺旋刀片取代2枚螺釘，對周圍骨質進行壓縮，可較好地防止旋轉和塌陷，主釘頂端有6°的外翻弧度，能使其順利插入髓腔，減少對骨髓腔內血運的破壞。Simmernacher等^［7］認為PFNA是目前治療不穩定型股骨粗隆間骨折較理想的固定材料，特別是對于骨質疏松的老年患者，目前臨床應用得到一致認同。

1.1.3 人工髖關節置換術 老年骨質疏松患者中，內固定有時不能取得良好效果。有文獻表明，在不穩定的粗隆間骨折中，內固定的失敗率在8%～16%^［8］。運用人工關節置換治療股骨粗隆間骨折國外已開始嘗試和探索，并取得良好療效，多數報道認為人工關節置換適應于股骨粗隆間骨折晚期出現骨不連、創傷性關節炎等并發癥的病例，或有嚴重骨質疏松的新鮮骨折病例^［9］。盡管人工髖關節置換術在治療不穩定型股骨粗隆間骨折存在一定的價值，但粗隆間骨折是否Ⅰ期行人工髖關節置換目前尚存在著爭議。

1.1.4 外固定架 外同定架是一種介于手術與非手術之間的半侵入式穿針固定方法。外固定架治療老年股骨粗隆間骨折，具有手術和麻醉風險低、創傷小、可早期活動等優點。其缺點是鋼針外露，體外攜帶不便及有發生固定針松動、退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發癥的可能。

1.2 保守治療 通常采用患肢牽引或穿矯形鞋，同時配合患肢功能鍛煉。保守治療長期臥床，護理工作繁重，且并發癥多，極易發生髖內翻、肢體短縮、肌肉萎縮等。尤為嚴重的是因長期臥床，造成肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等疾患發生率較高，嚴重威脅著生命。目前保守治療臨床應用較少，僅適于少數一般情況太差、無法耐受麻醉及手術、存在嚴重伴隨疾病或術前并發癥的患者，才不得已采用保守治療^［10］。

2 中醫藥治療

2.1 手法復位牽引固定 中醫在“正骨八法”、“十六字方針”治療骨折原則的指導下，用不加重局部損傷的閉合手法復位，夾板局部外固定，牽引治療和患者主動功能鍛煉的方法，對股骨粗隆間骨折的治療收到了良好效果，特別適宜老年患者伴有嚴重的疾患，手術風險大，不宜手術和不愿意手術的患者。裴培生等^［11］采用牽引治療老年性股骨粗隆間骨折58例，根據骨折類型、骨折移位情況、患者年齡及全身情況，分別采用不同的牽引方法。一般牽引約為6～8周，對個別嚴重移位粉碎性骨折可適當延長至8～10周，去除牽引后在床上活動2～3周，即可開始扶拐練習走路。平均住院70 d，隨訪1～4年，優良率為91.4%。

2.2 辨證內服 按骨折的三期辨證施治中藥內服，對預防股骨粗隆間骨折不愈合及其他并發癥有積極的作用。李守國等^［12］認為在股骨粗隆間骨折的不同時期針對性地治療，明顯縮短了腫脹疼痛時間，減輕患者的痛苦，使患者能夠提前下床活動，有效防止了患者因長期臥床所引起的并發癥的發生。

2.3 中藥外敷 早期疼痛較重且無皮膚破損者可外敷中藥，消腫止痛；中后期由于長期制動致關節屈伸不利， 應用中藥熱淹包溻漬患肢，可以減少粘連，改善關節功能，以疏松關節筋絡、疏導腠理、流通氣血、活血止痛為原則。

2.4 其它療法

2.4.1 推拿按摩 股骨粗隆間骨折后期出現髖關節活動受限，甚至關節僵硬，髖部酸痛乏力等，可配合適當的按摩治療，增強肌腱、韌帶的彈性，促進關節周圍的血液和淋巴循環，促進關節滑液的分泌，消除滑液的停滯、郁結和關節囊的攣縮、腫脹，有利于關節功能的恢復。

2.4.2 物理治療 可以使用中藥離子導入、電腦中頻等，以舒筋活絡，祛瘀消腫，促進關節功能恢復， 預防骨折不愈合及其他并發癥。

3 小結與展望

近年來，股骨粗隆間骨折發病呈上升趨勢，因此對該病的治療日益受到關注。股骨粗隆間血運豐富，骨不連機會很少，治療重點主要是預防全身并發癥及髖內翻和肢體的外旋畸形。近年有提倡手術治療的傾向^［13］，大大放寬了手術適應證。因手術內固定明顯減輕骨折引起的疼痛，可早期離床活動，減少長期臥床的并發癥，為恢復生活自理能力創造良好條件，并很少發生髖內翻畸形，肢體功能恢復較好。但手術存在創傷大，術中出血多，內固定物松動等缺點。傳統的牽引療法創傷小、方式簡單、費用低，適用于不能耐受手術者，但牽引治療易發生內科并發癥、患肢關節功能障礙和髖內翻等畸形，因此在選擇牽引治療時，應密切觀察治療過程中外展角度的保持和是否存在外旋，定期拍攝床旁X線片了解骨折對位和生長情況，可明顯減少畸形愈合率。針對粗隆間骨折多發生于高年齡組的特點，且老年患者由于機體代償應激性差^［14］，不能耐受創傷較大的手術治療，因此臨床上應當提倡首先選擇微創或無創傷治療。在上述治療的同時，可以配合應用活血化瘀、行氣止痛、強筋壯骨、補肝益腎等中醫藥，減少并發癥出現，促進骨折愈合，縮短治療時間，減輕患者的經濟負擔。

參 考 文 獻

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［10］ 王亦璁.骨與關節損傷.北京:人民衛生出版社，2001：865-868.

［11］ 裴培生，楊秀玲.采用牽引治療老年性股骨粗隆間骨折的體會.中國廠礦醫學，2003，16（2）:134.

［12］ 李守國.口服中藥配合股骨近端防旋髓內釘固定治療股骨粗隆間骨折60例臨床觀察.北京中醫藥，2009，9（28）:720-722.

［13］ 克倫肖.坎貝爾骨科手術大全.第7版.上海：遠東出版社，1991:845-846.

［14］ 吳剛.牽引配中藥治療股骨粗隆間骨折88例體會.中醫藥學刊，2005，23（5）:235-237.

（收稿日期：2011-04-12）

（本文編輯：王春蕓）