鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效分析

作者單位：222023 江蘇省連云港市海州區人民醫院

通訊作者：關自德

【摘要】 目的 探究鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的療效。方法 對筆者所在醫院采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的29例手術患者進行臨床觀察分析。結果 通過對29例手術患者的隨訪，按Karlsson評價標準，優21例，良8例，差0例，肩關節功能優良率100%。結論 應用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位，無論從內固定、早期功能鍛煉，還是減少并發癥上均獲滿意療效。

【關鍵詞】 肩鎖關節脫位； 鎖骨鉤鋼板； 治療效果

肩鎖關節脫位多由直接暴力引起，是較常見的損傷，約占脫位的4%，對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位，非手術治療或克氏針內固定治療功能恢復均不理想，易留有肩關節疼痛和功能障礙等并發癥。筆者所在醫院自2004年8月～2008年1月應用鎖骨鉤鋼板治療29例該類患者，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者29例，男21例，女8例；年齡21～53歲，平均32.9歲；左側12例，右側17例；運動傷15例，交通傷12例，其他損傷2例； TossyⅢ型肩鎖關節脫位26例，同時伴有TossyⅢ型肩鎖關節脫位及NeerⅡ型鎖骨遠端骨折3例。所有患者均有肩部疼痛，上舉困難，無患肢放射痛，29例脫位患者中27例有琴鍵征陽性，2例因局部腫脹較重呈陰性，X線片示為脫位或伴有骨折。

1.2 內固定材料 29例患者采用鎖骨鉤鋼板及螺釘固定，其中螺釘在內側可用皮質骨螺釘，外側用松質骨螺釘固定。

1.3 手術方法 臂叢肌間溝聯合頸叢麻醉，墊高患肩，頭轉向健側，充分暴露患側肩部。切口自鎖骨中點內側1 cm處沿鎖骨前緣至肩峰外后側，呈弧形，長約9～10 cm，剝離部分斜方肌和骨膜，充分暴露鎖骨遠端、肩峰和肩鎖關節。對于肩鎖關節脫位關節面破碎者，應去除破碎軟骨，脫位復位到位，對于伴有鎖骨遠端骨折，清除骨折斷端淤血，保證復位后骨折斷端對合好，再取模板緊貼鎖骨和肩峰上。按模板取適當長度的鋼板并充分預彎，將鋼板的鉤端插入肩鎖關節后方肩峰下，取3.5 mm螺釘固定鋼板。縫合肩鎖關節囊，修復肩鎖韌帶及斜方肌、三角肌止點，未縫合喙鎖韌帶。放置引流條，縫合切口，三角巾懸吊患肢。手術平均時間50 min，術中出血60～90 ml。

1.4 術后處理 術后第48小時拔除引流條，72 h后進行肩關節功能鍛煉，外展或前屈90°，6～8周允許肩關節自由運動。術后9～14個月，平均12個月取出內固定物。見圖1、圖2。

2 結果

29例術后X線片顯示肩鎖關節復位滿意，有骨折的骨折對合良好。肩關節在術后2周平均屈曲90°，外展90°。未見切口感染，肩鎖關節再脫位等并發癥。隨訪9～24個月，平均16個月，其中1例出現輕度肩關節撞擊征。取出鋼板時間為術后9～14個月，內固定物取出后無再脫位，按Karlsson療效評價標準^［1］。A級21例，無痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線片示肩鎖關節解剖復位或間隙小于5 mm；B級8例，微痛，肌力中等，肩關節活動范圍90°～180°，X線片示肩鎖關節間隙為5～10 mm。C級0例，疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關節各方向活動小于90°，X線片示肩鎖關節脫位。優良率達100%。

3 討論

3.1 肩鎖關節脫位的分類和局部解剖特點 肩鎖關節脫位目前按程度不同分3個類型：Tossy Ⅰ型指肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線表現為鎖骨輕度移位；TossyⅡ型指肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶部分斷裂，應力狀態下X線表現為鎖骨外端直徑的上半部上抬超過肩峰；TossyⅢ型指肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，X線表現為鎖骨遠端完全移位^［2］。鎖骨及肩鎖關節的局部解剖特點：肩鎖關節由肩胛骨的肩峰內端與鎖骨肩峰端構成，鎖骨關節面斜臥于肩峰關節面上。肩鎖關節和胸鎖關節一起同時參與肩關節的前屈和后伸運動，為上臂上舉、外展動作不可缺一的關節之一。肩鎖關節的穩定由三部分結構維持：（1）由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶；（2）關節囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；（3）三角肌和斜方肌的附著點。肩鎖關節屬于微動關節，可使肩胛骨圍繞此點有一定旋轉度，從而擴大了肩關節的活動度。日常生活中，肩鎖韌帶起著限制鎖骨向上移位的主要作用，受到外力沖擊時，喙鎖韌帶則起著主要的限制作用。肩鎖韌帶同時提供90%的鎖骨后脫位阻力。Habemek^［3］指出，肩鎖韌帶及支持的肌肉的操作是導致肩鎖關節后脫位和半脫位的主要原因，對喙鎖韌帶的進一步操作則導致鎖骨外側端向上移動。斜方肌主要對抗軸向擠壓力，鎖骨的完全脫位是由于斜方肌和三角肌在鎖骨上的止點同時受傷斷裂引起。

3.2 手術方法的選擇 對于肩鎖關節脫位的治療，各家文獻報道觀點不一，但對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位目前普遍認為需進一步手術治療，只有對高齡或一般情況不良者采用非手術治療。筆者所在科曾對此類患者行克氏針內固定或克氏針加張力帶鋼絲內固定，存在固定不牢固、松動等現象，有的患者出現骨折延遲愈合或不愈合，在術后6周行功能鍛煉時，內固定滑脫、感染及骨不連時有發生。要能達到較早期功能鍛煉，需要做到：（1）經肩鎖關節的固定。（2）喙鎖韌帶用非金屬材料加固。（3）鎖骨至喙突拉力螺釘固定，同時修復喙鎖韌帶。經肩鎖關節的固定會損傷關節軟骨，術后遠期可能出現肩痛等肩鎖關節病表現。鎖骨至喙突拉力螺釘固定允許術后早期運動，但對螺釘的位置及固定質量要求很高，常見有螺釘松動和肩鎖關節半脫位等并發癥。鎖骨鉤鋼板鉤端向后偏斜，并且鉤從肩鎖關節的下方穿過，這種設計符合肩鎖關節的解剖特點，使肩鎖和喙鎖韌帶的自選修復或重建有充分的空間。由于肩鎖關節和喙鎖韌帶的愈合需要6～8周的時間，而鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠端的鋼板和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力，這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及軟組織的愈合提供了一個穩定無張力的環境，提高了韌帶及軟組織的愈合質量，同時鋼板穿過肩峰的鉤為光面設計，這樣的肩外展和上抬時，允許被固定的肩鎖關節有一定的活動度。因此采用鎖骨鉤鋼板作內固定，可同時滿足完全固定和早期活動的要求。

3.3 適應證的掌握 29例均為合并喙鎖韌帶完全斷裂的TossyⅢ型和NeerⅡ型，內固定拆除后功能總優良率為100%。TossyⅢ型肩鎖關節脫位采用鎖骨鉤鋼板固定，具有創傷少，固定牢靠、允許早期功能鍛煉、功能恢復良好等優點，值得臨床推廣應用。對于喙鎖韌帶部分斷裂的其他類型鎖骨損傷，若使用鎖骨鉤鋼板手術治療創傷較大，較傳統治療方法無優勢，因此不適宜采用。

使用鎖骨鉤鋼板時，正確安放是手術成功的關鍵，由于鋼板的彎鉤端插于肩峰下，如鋼板彎度不足，將可能出現肩關節外展撞擊征，甚至鋼板松動。該組患者1例出現輕度撞擊癥狀，未作特殊治療，內固定拆除后癥狀消失，無后遺癥。除鋼板的彎度和正確安放外，筆者認為肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌對于維持肩鎖關節的穩定性起著重要作用。29例均仔細修復肩鎖韌帶和三角肌、斜方肌止點，這可能是本組手術成功和功能良好的一個因素。筆者認為鎖骨復位后喙鎖韌帶可對合愈合，29例患者中12例未進行喙鎖韌帶斷裂縫合，但均未發現有肩鎖關節脫位。Dittemer認為鎖骨復位后喙鎖韌帶斷端可對合愈合，不修復喙鎖韌帶并未發生肩鎖關節脫位^［4］。綜上所述，鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折及TossyⅢ型肩鎖關節脫位，手術操作簡便，符合生物力學，固定牢固，效果滿意，并發癥少，可早期功能鍛煉，是一個較好的選擇。

參 考 文 獻

［1］ Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligment. Arch orthop Trauma Surg，1986，（106）:8-11.

［2］ Tossy JD，Mead NC，Singmond HM. Acromioclavicular separations:useful and practical classification for treatment.Clin Orthop，1963，（28）:111-119.

［3］ Habemek H，Weinstabl R，Schmid L，et al.Acrook plate for treatment of acromioclavicular joint separation:indication technique，and results after one year.J Trauma，1933（35）:893-901.

［4］ Dittmer HK，Jauth W，Wening V.Treatment of acromioclavicular separation with Balaser，shook-plate.Unfallchirurg，1984，（87）:2.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：王春蕓）