外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的規(guī)范化疼痛管理

作者單位：428213 湖北省浠水縣人民醫(yī)院

通訊作者：洪菊

【摘要】 目的 減輕外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的疼痛感受，促進(jìn)患者身心舒適。方法 將120例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理，干預(yù)組進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理干預(yù)，包括認(rèn)知、教育、行為干預(yù)及規(guī)范的藥物干預(yù)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度。結(jié)果 外傷后第5、7、10 d干預(yù)組患者疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 規(guī)范化疼痛管理干預(yù)可提高鎮(zhèn)痛效果，有效緩解患者疼痛。

【關(guān)鍵詞】 外傷； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 疼痛； 規(guī)范化管理； 認(rèn)知干預(yù)； 疼痛教育； 行為干預(yù)； 藥物干預(yù)

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）系由于腦表面或?qū)嵸|(zhì)的血管受外力作用而發(fā)生破裂，使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，劇烈頭痛是其典型的臨床表現(xiàn)。為患者提供安全可靠、簡(jiǎn)單易行的疼痛控制方案是醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)和解決的實(shí)際問(wèn)題。為有效控制患者疼痛，筆者所在科室對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理干預(yù)，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月～2009年10月在筆者所在科室住院的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者120例，男80例，女40例，年齡12～68歲，平均35.0歲。其中單純蛛網(wǎng)膜下腔出血72例，腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血48例。文化程度：高中及以下43例，專(zhuān)科28例，本科及以上學(xué)歷49例。受傷后10 min～2 h入院。均保守治療。排除嚴(yán)重的臟器疾病、精神疾病和有認(rèn)知功能障礙者。將120例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和干預(yù)組各60例，兩組患者性別、年齡、文化程度、病情、受傷時(shí)間、治療方案比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予吸氧、降低顱內(nèi)壓、抗感染、解除腦血管痙攣治療，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理，干預(yù)組入院后進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，具體方法如下。

1.2.1 入庫(kù)管理 建立外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者規(guī)范化疼痛管理庫(kù)，由科室疼痛管理護(hù)士根據(jù)入院初步診斷及CT結(jié)果建立患者疼痛管理檔案。入庫(kù)后由疼痛管理護(hù)士評(píng)估記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、受傷原因、經(jīng)濟(jì)狀況，已往對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)程度、耐受情況及應(yīng)對(duì)有效措施，以及患者的興趣愛(ài)好、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)狀況；在病例夾、一覽表、床頭牌設(shè)入庫(kù)管理標(biāo)識(shí)。疼痛管理護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)估，疼痛評(píng)分≥4分每4小時(shí)評(píng)估1次，<4分每日評(píng)估2次，特殊處理后30 min評(píng)估1次，并作為第五生命體征記錄，根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 由疼痛管理護(hù)士向患者講解外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)知識(shí)，介紹疼痛產(chǎn)生的原因、時(shí)間、程度，規(guī)范化疼痛管理干預(yù)的主要內(nèi)容，腰穿腦脊液置換的必要性以及鎮(zhèn)痛措施、鎮(zhèn)痛藥的使用原則和利弊，使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)及疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，對(duì)鎮(zhèn)痛有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)^［1］。

1.2.3 疼痛教育干預(yù) 以集中授課或個(gè)別輔導(dǎo)方式介紹疼痛的藥物控制方法及疼痛控制不理想所致的后果，以引起患者重視。講解鎮(zhèn)痛藥的使用方法，尤其介紹各種非藥物性鎮(zhèn)痛方法，如改變體位、深呼吸、冥想、聆聽(tīng)音樂(lè)等，現(xiàn)場(chǎng)示范直至患者及家屬掌握知識(shí)要點(diǎn)^［2］。

1.2.4 行為干預(yù) （1）創(chuàng)造減輕疼痛的環(huán)境：保持病房環(huán)境安靜，嚴(yán)格控制探訪人數(shù)和時(shí)間。注意調(diào)整病房的濕度、溫度，保持病室光線溫柔、適宜，避免陽(yáng)光直射。（2）放松療法：根據(jù)患者的喜好選擇適當(dāng)?shù)囊魳?lè)、喜劇、小品、相聲、魔術(shù)、笑話等，使患者心情放松，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感。指導(dǎo)患者全身循序漸進(jìn)放松，平靜呼吸，解除軀體和全身肌肉緊張。（3）局部冷敷：將冰囊或冰水袋用毛巾包裹后置于疼痛部位進(jìn)行局部降溫，以減輕疼痛，間斷進(jìn)行，一般10 min左右疼痛有所緩解。進(jìn)行局部冷敷時(shí)注意局部反應(yīng)，避免發(fā)生凍傷。（4）按摩療法：由康復(fù)師或護(hù)士進(jìn)行，對(duì)患者太陽(yáng)穴或疼痛部位進(jìn)行按摩，頻率根據(jù)疼痛程度而定，一般每天3次，每次20 min。

1.2.5 藥物干預(yù) 適時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)患者疼痛程度適時(shí)實(shí)施三階梯鎮(zhèn)痛給藥，疼痛評(píng)分4～5分給予非阿片類(lèi)藥物（非甾類(lèi)抗炎藥），如阿司匹林、扶他林、英太青加中成藥如天舒膠囊、天麻素等；疼痛評(píng)分6～7分給予弱阿片類(lèi)加輔助鎮(zhèn)靜藥物，如可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、顱痛定、高烏甲素、奈福泮加阿普唑侖、苯巴比妥鈉；疼痛評(píng)分8～10分時(shí)增大弱阿片類(lèi)藥物劑量加鎮(zhèn)靜藥物，如嗎啡、哌替啶、芬太尼。傷后24 h內(nèi)應(yīng)用尼莫地平，0.8 mg／h，靜脈持續(xù)微量泵入，減輕神經(jīng)細(xì)胞的鈣超載，減輕腦水腫及繼發(fā)性腦損害。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VisualAnalogue Scale，VAS）評(píng)估并記錄患者疼痛程度。1條10 cm長(zhǎng)的直線，一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示最痛；中間部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)^［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α0.05。

2 結(jié)果

兩組患者傷后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者傷后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較

3 討論

嚴(yán)重的急性疼痛，如術(shù)后、創(chuàng)傷后疼痛，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加，引起脈搏、呼吸加快，血壓、血糖升高，氧耗量增加等，干擾內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的功能，使機(jī)體免疫力下降，感染等并發(fā)癥增加，延緩康復(fù)^［4］。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是出血性腦血管病，是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，其特點(diǎn)是起病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致疼痛劇烈，患者較痛苦。頭痛的原因主要為高顱壓和血細(xì)胞破壞以后釋放大量5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等多種血管活性物質(zhì)，對(duì)腦脊膜的刺激形成一種炎性反應(yīng)，引起疼痛。蛛網(wǎng)膜下腔的血細(xì)胞破壞溶解，在3 d后急劇增加，7 d達(dá)高峰，以后逐漸減少，一般持續(xù)2周完全吸收，腦脊液恢復(fù)正常。傷后第1～3 d頭痛主要原因?yàn)楦唢B壓引起，臨床主要予降顱壓藥物干預(yù)，一般較慎重應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，出血逐漸吸收，顱內(nèi)壓降低，其頭痛程度減輕。故傷后第3天和第15天兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組入院后進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，由疼痛護(hù)士專(zhuān)人詳細(xì)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛程度制定干預(yù)措施，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知、教育、行為干預(yù)及規(guī)范的藥物干預(yù)，并進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估、干預(yù)，使疼痛管理更加規(guī)范、有效。各種非藥物鎮(zhèn)痛方法的運(yùn)用既增加了患者的舒適感，也減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，使患者疑慮減輕，增加了自我管理疼痛的能力。表1結(jié)果顯示，干預(yù)組傷后第5、7、10 d疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01），說(shuō)明規(guī)范化疼痛管理能減輕外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的疼痛感受。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王燕，曲靜，原麗偉，等.護(hù)士對(duì)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛認(rèn)知的調(diào)查.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（24）：31-32.

［2］ 詹雪，王君慧，汪暉，等.疼痛教育對(duì)肺癌術(shù)后患者疼痛控制的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（24）：14-15.

［3］ Wewers ME，Owe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena.Res Nurs Health，1990，13（4）：227-236.

［4］ 趙繼軍，崔靜.護(hù)士在疼痛管理中的作用.中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：383-384.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：王春蕓）