關節鏡下行踝關節融合術治療晚期頑固性踝關節疼痛的臨床療效

作者單位：116001 大連大學附屬中山醫院（于曉兵，趙德偉，王衛明，劉宇鵬，張耀）；南方醫科大學解剖學教研室（于曉兵，鐘世鎮）

通訊作者：王衛明

【摘要】 目的 評估關節鏡下行踝關節融合術治療晚期頑固性踝關節疼痛的療效。方法 2005年10月～2008年1月筆者所在醫院收治了20例晚期頑固性踝關節疼痛患者，均采用關節鏡行踝關節融合術，鏡下清除踝關節內增生充血滑膜，磨削脛距關節面已磨損的關節軟骨及其硬化骨，摘除出游離體，并以兩枚松質骨無頭螺釘固定踝關節功能位。結果 術后平均隨訪26周（20～32周），20例患者術前Mazur評分平均49.5分，術后平均90.7分（P<0.05），三維步態分析術前術后比較，術后患者完全融合時間為14周（12～16周）。融合率為95%。2例未達到骨性融合，經治療，術后18周時達到骨性融合。結論 關節鏡下行踝關節融合術是治療晚期踝關節頑固性疼痛行之有效的方法。

【關鍵詞】 頑固性踝關節疼痛； 關節鏡； 踝關節； 關節融合

Arthroscopically assisted ankle joint arthrodesis treatment of intractable ankle pain of clinical effect YU Xiao-bing，ZHAO De-wei，^*WANG Wei-ming，ZHONG Shi-zhen，LIU Yu-peng，ZHANG Yao.^*Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian 116001，China

【Abstract】 Objective To value arthroscopically assisted ankle joint arthrodesis treatment of intractable ankle pain effect.Methods From October 2005 to January 2008， in our hospital 20 patients with advanced refractory patients with ankle pain. Adopts arthroscopy line ankle arthrodesis， microscopically cleared within hyperemia synovial hyperplasia of ankle， grinding tibial articular surface has worn away from the articular cartilage and harden bone loose bodies， and excise out with two medals cancellous bone headless screws ankle function bits.Results Average follow-up of 26 weeks （20-32 w）. Mazur score improved from preoperative 49.5 points to postoperative 90.7 points（P<0.05）， three diamensions gait analysis comparison.The time of fusion was 14 weeks（12-16 w）.The overall fusion reat was 95%.2 cases did not reach the osseous fusion， the treatment， postoperative 18 weeks to osseous fusion.Conclusion Arthroscopically assisted ankle joint arthrodesis is an effective and safe method of treatment of end-stage intractable ankle pain.

【Key words】 Intractable ankle pain； Arthroscope； Ankle joint； Arthrodesis

頑固性踝關節疼痛臨床常見于踝部骨折、反復運動性損傷、類風濕性關節炎、痛風性關節炎等。其中踝部骨折及韌帶損傷是最常見的。一般人群中發生率為30%，運動員中發生率為40%^［1，2］。踝關節損傷后絕大部分患者因沒有充分重視，未得到正確診斷和治療，常遺留踝關節永久性疼痛、腫脹，伴活動受限，嚴重影響正常生活和工作。經過休息、支具固定、非甾體類抗炎藥、關節腔封閉等治療不能取得理想效果，為減輕患者疼痛、改善功能，不得不行踝關節融合術。自1879年Albert^［3］首次報道踝關節融合術以來，至少有40種開放手術方法應用于臨床。1981年Johnson^［4］首次發表了應用關節鏡探查踝關節的報道后，踝關節鏡技術應用越來越廣泛，尤其應用于踝關節融合術，充分發揮關節鏡創傷小，恢復快的特點。本院自2005年10月～2008年1月對20例晚期頑固性踝關節疼痛患者行關節鏡下踝關節融合術，療效良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，其中男13例，女7例，平均54歲（44～68歲），損傷部位：15例右踝，5例左踝。13例為踝部骨折，4例為反復踝關節扭傷，1例為類風濕性關節炎，1例為痛風性關節炎，1例為踝關節滑膜結核。所有患者術前均有踝關節反復腫脹疼痛、活動受限，嚴重影響生活和工作，經過系統保守治療后癥狀未見緩解，踝關節正側位片示：骨質增生，創傷性關節炎晚期表現，踝關節MRI示：MRI脛距關節軟骨磨損滑膜增生。

1.2 手術方法 本研究20例患者均采用聯合阻滯，常規消毒鋪巾，上止血帶，踝套自行牽引，常用前外側、前內側入路，其中有3例選用后方入路，安置的踝關節鏡手術體位既能使關節間隙因自身重力而分離，又使關節穩定，且只保留患側腿板，便于采用后方入路時手術醫生的器械操作。先以注射器向關節腔內注入生理鹽水20～40 ml以擴充關節腔，切開皮膚，止血鉗分開皮下并穿透關節囊，插入鏡鞘，連接2.7 mm關節鏡及灌洗管，常規按順序探查脛距關節、外側溝、距骨頸、內側溝及三角韌帶、后關節囊壁與后側間室。關節鏡探查所有患者關節內均有廣泛的滑膜增生充血肥厚，距-脛關節軟骨Ⅳ度損傷，軟骨下骨廣泛裸露，7例存在關節內游離體，取出游離體，用刨削器、離子刀切除氣化增生、充血、肥厚的滑膜組織和纖維瘢痕組織。磨鉆磨削脛-距骨關節面殘余軟骨及硬化骨質直至露出松質骨為止，清理內外側踝穴的軟骨和軟骨下骨，見松質骨出血，充分沖洗關節腔后，將踝關節固定于功能位，兩枚松質骨無頭螺釘加壓固定（圖1、圖2、圖3）。

1.3 術后處理 術后床上直腿抬高功能鍛煉，股四頭肌等長收縮，積極預防下肢靜脈血栓，8周復查X線片，扶拐部分負重，每個月常規行X線檢查以觀察其骨質融合情況，如果患者已達到骨性融合，但仍伴有行走時疼痛可考慮取出內固定物。

1.4 評價標準 術前與術后均采用Mazur評分系統^［5］及三維步態分析術前術后比較進行踝關節功能評價。Mazur評分：優：80～90分；良：70～79分；中：60～69分；差：<60分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 11.5對患者手術前后的評分結果進行配對t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

術后平均隨訪26周（20～32周），Mazur評分系統進行踝關節功能評分，術前平均49.5分，術后平均90.7分（P<0.05），三維步態分析術后異常步態消失（圖4、圖5）。骨融合時間為14周（12～16周），融合率為95%。1例未達到骨性融合，患者8周負重時感踝部疼痛，當時X線顯示螺釘斷裂，取下螺釘并清理釘道溶解骨行自體骨植骨外固定架固定，術后18周時達到骨性融合。

3 討論

關節鏡下踝關節融合主要適用于晚期頑固性踝關節疼痛，反復發作經保守治療癥狀未見緩解的患者。踝關節疼痛一般病因為踝部骨折及踝部反復扭傷往往合并嚴重的創傷性骨關節炎^［6］，其增生充血的滑膜組織嵌入關節間隙，引起關節軟骨的磨損，裸露軟骨下骨，常引起踝關節腫脹疼痛畸形及功能障礙，嚴重地影響生活質量。踝關節是個屈伸旋轉活動要求很大的關節，目前踝關節置換術費用較高，對局部軟組織要求較高，效果不理想，因此可采用關節鏡清理術緩解疼痛^［7］，創傷性骨關節炎軟骨剝脫、軟骨下骨裸露，負重時疼痛劇烈，難以正常工作生活，關節鏡清理術難以緩解疼痛不得不行踝關節融合術^［8］。關節鏡下踝關節融合術有以優越性:（1）它具有診斷價值，對頑固性踝關節腫痛的診治較為適用;（2）直視下直接了解關節內的軟骨及滑膜病變程度，可以根據鏡下所見決定手術方式，如:對晚期頑固性踝關節疼痛施行單純的清理術還是同時進行踝關節的融合術;（3）它是一種典型的微創手術，損傷小、傷口愈合好、恢復快。但應該注意的是踝關節位置表淺，周圍有脛前后血管、脛后神經等較為重要的結構，需要熟練掌握解剖，避免損傷神經血管，但相對膝、肩、腕關節而言還是比較安全，因而易于開展。文獻［9～11］報道，踝關節融合率為90%～97%。Tuijthof等^［12］行關節鏡輔助下踝關節融合術39 例，融合率為97%，骨性融合時間為9周，優良率為88%。Mabit等^［13］比較了開放踝關節融合術與關節鏡下融合術的結果，關節鏡組踝關節融合時間平均8.7周，愈合率為94%，開放手術組融合時間平均14.5周，融合率為100%。Tsukamoto 等^［14］為16例骨性關節炎和類風濕性關節炎患者進行關節鏡踝關節融合術，平均9.5周達到了融合。本研究組的骨性融合時間為14周（12～16周），融合率為95%。1例未達到骨性融合，患者8周負重感踝部疼痛，1例未達到骨性融合，患者8周負重時時感踝部疼痛，當時X線顯示螺釘斷裂，取下螺釘并清理釘道溶解骨行自體骨植骨外固定架固定，術后18周時達到骨性融合。

筆者在臨床應用中體會關節鏡下行踝關節融合術適合于晚期頑固性踝關節疼痛，雖然有人報道關節鏡術中也可能出現一些并發癥，比如:神經血管、肌腱韌帶等損傷，但熟練解剖后可避免不必要的損傷^［15］。風濕性關節炎以滑膜充血肥厚為主，有纖維樣滲出物，手術以等離子刀汽化切除滑膜;痛風性關節炎鏡下可見痛風石沉積于軟骨面、滑膜上，手術以刨削器和活檢鉗清除關節內痛風結晶為主;鏡下見關節內軟骨損傷，可選用微骨折鉆孔器行微骨折術，促進纖維軟骨的生長。本研究應用了不等距螺紋、無頭螺釘，隨著螺釘旋入，關節間隙穩定加壓，不易松動，自攻、自鉆、中空設計，操作簡便，生物力學驗證優于其他類型加壓螺釘。創新的應用了三維步態分析術前術后比較進行踝關節功能評價，對術前術后0°運動平板踝關節角加速度曲線進行對比，發現術后異常步態消失。

總之，采用關節鏡輔助下踝關節融合術，創傷小、痛苦小、視野清晰，不破壞局部組織結構和血運，可以徹底清除關節軟骨，有利于骨性融合，其療效確切操作安全且相對簡單、療效可靠的微創手術。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-05-16）

（本文編輯：王春蕓）