肌松劑聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜輔以有創(chuàng)機(jī)械通氣救治極重癥破傷風(fēng)12例體會(huì)

作者單位：450015 鄭州市第六人民醫(yī)院

通訊作者：馮秀嶺

【摘要】 目的 總結(jié)探討極重癥破傷風(fēng)的臨床特點(diǎn)及有效的救治措施。方法 對(duì)2005年以來筆者所在科室采用肌松劑聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜輔以氣管切開有創(chuàng)機(jī)械通氣救治的12例極重癥破傷風(fēng)患者進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 2例放棄治療，1例后遺腦缺氧癡呆，余9例均完全治愈，無并發(fā)癥，無院內(nèi)死亡病例。結(jié)論 肌松劑聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜輔以氣管切開有創(chuàng)機(jī)械通氣救治極重癥破傷風(fēng)療效滿意，是臨床救治極重癥破傷風(fēng)的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 重癥破傷風(fēng)； 肌松劑； 機(jī)械通氣

破傷風(fēng)患者經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜解痙、抗生素防治感染、支持療法、必要時(shí)氣管切開維持呼吸道通暢、加強(qiáng)護(hù)理防范并發(fā)癥等綜合治療，能夠安全度過半月～20 d的危險(xiǎn)期，一般均能獲得治愈。但對(duì)于極重癥破傷風(fēng)，病情發(fā)展十分迅速，如治療不及時(shí)或措施不到位，患者隨時(shí)可因抽搐窒息、痰堵窒息而死亡，或因長時(shí)間抽搐缺氧導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，為了探索更加有效的救治措施，對(duì)2005年以來12例極重型患者在病情發(fā)展的高峰期采用肌松劑及呼吸機(jī)治療進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2005～2010年筆者所在醫(yī)院收治的極重癥破傷風(fēng)患者12例。年齡最大46歲，最小年齡3歲，平均24.6歲，男性11例，女性1例，多為年輕體格健壯的患者，均為農(nóng)民，患者來自河南省各地，其中1例患者來自安徽省亳州。入院時(shí)查各重要臟器功能均正常。

1.2 受傷情況及潛伏期 該12例患者均有不同程度的外傷史，受傷部位均在四肢遠(yuǎn)端手和足，致傷原因：鞭炮炸傷手部2例，手指擠壓傷3例，鐵銹釘刺傷足部5例，木梢刺傷足部2例，傷后24 h內(nèi)均未注射破傷風(fēng)抗毒素或人破傷風(fēng)免疫球蛋白。潛伏期3～6 d，均在發(fā)病后3 d內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)入本院，4例患者由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救護(hù)車護(hù)送入院。

1.3 臨床表現(xiàn) 起病以四肢酸困無力、張口困難，繼之出現(xiàn)四肢肌張力增高、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗆咳，生理反射如膝腱反射亢進(jìn)。病情進(jìn)展迅速，72 h內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性痙攣伴陣發(fā)性抽搐，伴有心率增快、抽搐時(shí)大汗淋漓，抽搐頻繁發(fā)作，間隔時(shí)間越來越短，抽搐持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)分鐘或更長，出現(xiàn)窒息，病程中有2例患者因持續(xù)痙攣抽搐窒息而出現(xiàn)過心跳呼吸停止。患者均伴有低熱，體溫<38 ℃，3例患者后期因合并肺部感染，體溫達(dá)38 ℃以上。

1.4 治療方法

1.4.1 該組患者入院后即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室接受嚴(yán)密的觀察治療，加強(qiáng)護(hù)理：注意保持室內(nèi)安靜，減少各種刺激，各種治療操作盡可能在有效鎮(zhèn)靜后集中完成，強(qiáng)化呼吸道管理，定時(shí)翻身拍背體位引流，按需吸痰，氣道霧化及濕化，防止痰堵舌后墜窒息及抽搐窒息，防止誤吸返流及微吸入致呼吸道感染。

1.4.2 傷口處理及破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用 5例手外傷合并感染者給予清創(chuàng)、過氧化氫溶液沖洗、定期換藥、人破傷風(fēng)免疫球蛋白針1～2支傷口周圍封閉注射，7例患者入院時(shí)傷口已愈合或干燥結(jié)痂，未作處理。

1.4.3 抗生素治療 主要針對(duì)傷口合并混合感染的患者，破傷風(fēng)桿菌主要成活在早期，選用青霉素或頭孢一代。后期針對(duì)合并的肺部院內(nèi)感染，選用頭孢二、三類藥物，同時(shí)行氣管內(nèi)痰液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。

1.4.4 氣管切開及管理 因病情進(jìn)展迅速，入院24 h內(nèi)即行預(yù)防性切開4例，因抽搐頻繁、痰多自行排痰困難行治療性切開6例，兩例患者因持續(xù)痙攣抽搐、痰堵窒息致呼吸心跳停止，立即胸外心臟按壓的同時(shí)，1例兒童患者急診行環(huán)甲膜切開，1例急診經(jīng)鼻氣管插管后改行氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，很快復(fù)蘇成功。切開后均放置帶球囊的一次性氣管套管，球囊封閉氣道防止誤吸及微吸入致呼吸道感染。強(qiáng)化呼吸道管理，注意無菌操作，經(jīng)套管定時(shí)霧化吸入和氣道灌洗，一次性吸痰管經(jīng)套管按需吸痰^［1］。

1.4.5 鎮(zhèn)靜解痙藥物治療 開始均首選地西泮針間斷靜推或與水合氯醛灌腸交替應(yīng)用，地西泮用藥劑量隨個(gè)體及病情而定，用量逐漸增大，成人可達(dá)60 mg、每3 h一次，靜脈注射，24 h總量達(dá)480 mg。隨病情進(jìn)展效果仍欠佳者，改用冬眠合劑、咪達(dá)唑侖及臨時(shí)加用丙泊酚等，經(jīng)微量泵靜脈持續(xù)泵入。

1.4.6 肌松藥及呼吸機(jī)應(yīng)用 12例患者于病程8～13 d病情發(fā)展的高峰期，雖經(jīng)上述大劑量鎮(zhèn)靜解痙治療，抽搐控制仍不理想，患者反復(fù)出現(xiàn)抽搐窒息，筆者于2005年采用肌松藥維庫溴胺控制抽搐，鎮(zhèn)靜藥改為咪達(dá)唑侖加芬太尼持續(xù)微量泵靜脈泵入，使患者處于麻醉睡眠狀態(tài)，8例患者維庫溴胺應(yīng)用均在持續(xù)抽搐不能緩解的情況下臨時(shí)間斷靜推，患者有自主呼吸的情況下行輔助呼吸PSV模式或SIMV模式。4例患者接受了持續(xù)維庫溴胺靜脈微量泵泵入達(dá)3 d，采用輔助/控制呼吸A/C模式或SIMV模式，期間自動(dòng)放棄治療2例。及時(shí)逐漸撤除肌松劑，如病情允許應(yīng)盡快撤機(jī)，以免產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴及發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4.7 支持治療 12例患者均行鎖骨下靜脈置管，給予腸外靜脈營養(yǎng)，持續(xù)泵入高糖加適量胰島素，輸注脂肪乳、氨基酸、維生素等，5例患者入院24 h內(nèi)成功留置胃管，配合鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。鑒于破傷風(fēng)患者頻繁抽搐消耗大，故輸注熱量也要相應(yīng)增多，保持正氮平衡，有利于防止后期感染。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)積極救治，2例于發(fā)病高峰期家屬自動(dòng)放棄治療，1例并發(fā)腦缺氧癡呆，該例患者為2005年筆者首例應(yīng)用肌松劑治療的患者，肌松劑治療前即反復(fù)出現(xiàn)抽搐窒息和一度出現(xiàn)心跳呼吸停止。3例患者后期并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極治療治愈。本組患者無一例院內(nèi)死亡。

3 討論

破傷風(fēng)是患者傷后感染破傷風(fēng)桿菌，由該菌產(chǎn)生的痙攣毒素經(jīng)血循環(huán)到達(dá)并結(jié)合于脊髓前角細(xì)胞或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，引起以全身橫紋肌強(qiáng)直性收縮及陣發(fā)性痙攣性抽搐為主的一系列臨床表現(xiàn)^［2］。

破傷風(fēng)總體呈散發(fā)趨勢(shì)，但以農(nóng)忙季節(jié)為發(fā)病高峰。因痙攣毒素一旦與神經(jīng)結(jié)合，必須經(jīng)半月～20 d的自然解離，臨床癥狀體征即逐漸減輕消失。故該病應(yīng)為自限性、可完全治愈性疾病。重癥患者多見于潛伏期短和身體強(qiáng)壯的患者，期間可因抽搐窒息、痰堵窒息及后期肺部感染等并發(fā)癥死亡，該病無特效的治療方法，需要以鎮(zhèn)靜解痙為主的一系列綜合支持治療，保證患者安全度過危險(xiǎn)期后即獲痊愈，且一般不留后遺癥。主要治療措施是保持周圍環(huán)境安靜，避聲光及減少各種刺激，鎮(zhèn)靜解痙、保持氣道通暢、防止肺部感染、支持療法采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，重癥患者須中心靜脈腸外營養(yǎng)，維持各種臟器生理功能及防范各種并發(fā)癥。近5年來，對(duì)氣管切開后常規(guī)鎮(zhèn)靜解痙治療仍無法控制的極重癥患者，筆者大膽采用肌松劑聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)疼輔以氣管切開有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者，取得滿意的臨床效果，有效地控制住患者的抽搐窒息、痰堵窒息，均能使患者安全度過危險(xiǎn)期，最終獲得治愈，大大提高了救治成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李文卿，周建芹.重型破傷風(fēng)氣管切開的護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志， 2004：9.

［2］ 陳孝平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:217-220.

（收稿日期：2011-03-23）

（本文編輯：王春蕓）