經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石156例

作者單位：264400 山東省文登市立醫院

通訊作者：趙輝

【摘要】 目的 探討鈥激光在輸尿管鏡碎石術中的應用方法和療效。方法 回顧性分析筆者所在醫院2006年6月～2010年6月156例輸尿管鏡鈥激光碎石術的臨床應用體會。結果 全部手術均于輸尿管鏡下完成，常規留置雙J管，單次治療成功率91.7%（143/156），術后一個月結石排凈率97.1%（139/143）。結論 輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石安全、高效、損傷小，是治療輸尿管結石的理想方法。

【關鍵詞】 輸尿管鏡手術； 輸尿管結石； 鈥激光

近年來，傳統的開放手術治療輸尿管結石已逐漸被腔鏡泌尿外科所取代。鈥激光腔內碎石是近年發展起來的一項新技術，因其具有體外碎石及氣壓彈道碎石術的優點，使其具有更安全、有效的優勢，已得到臨床廣泛應用。筆者所在醫院自2006年6月～2010年6月應用鈥激光經輸尿管鏡治療輸尿管結石156例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者156例，男96例，女60例，年齡22～78歲，平均39.4歲。左側輸尿管92例，右側輸尿管50例，雙側輸尿管結石14例；下段結石87例，中段結石54例，上段結石15例。結石大小0.5 cm×0.9 cm～1.2 cm×3.2 cm，伴輕中度腎積水72例，重度腎積水32例。其中23例患者曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，11例曾口服中藥湯劑排石。合并高血壓者9例，合并糖尿病6例。

1.2 方法 術前持續硬膜外麻醉，采用德國WOLF輸尿管硬鏡F8/9.8及上海瑞科恩醫用鈥激光設備。取截石位在成像系統監視及生理鹽水灌注下，將輸尿管鏡進入膀胱，將導絲置入輸尿管開口，沿導絲用“反挑法”進入輸尿管口。進鏡后關閉灌注，盡量在無壓力情況下向上繼續進鏡，到達結石停留部位后，經輸尿管鏡工作通道引入鈥激光光纖，直徑為365 μm或550 μm，直抵結石。調整功率為1.0～1.2 J、脈沖為10～20 Hz。根據結石情況，采用“蠶食”或“蟲噬”方式碎石，將結石粉碎成粉末狀及沙粒狀，大部分隨沖洗液排出。碎石過程中盡量降低沖洗液流量以使視野清楚為宜。將結石粉碎后，再用取石鉗將較大的結石碎片取出。如結石嵌頓處有明顯肉芽形成，碎石結束后行肉芽燒灼。常規留置雙J管，術畢留置雙腔氣囊導尿管，尿管留置1天，靜滴抗生素2～5 d，4～6周后膀胱鏡下拔出雙J管。

2 結果

143例結石成功擊碎或取出，單次治療成功率91.7%（143/156）。手術時間20～70 min，平均35 min。單次治療失敗13例，輸尿管狹窄或扭曲致輸尿管鏡無法上行接近結石7例，術中成功置雙J管6例，1～2周后再次行輸尿管鏡手術，1例無法置入雙J管，改開放手術。直徑＞0.6 cm的結石碎塊沖入腎盂6例。123例術后第1天肉眼血尿，術后2～3 d消失，無特殊處理。4例患者出現輕度發熱，經對癥處理后癥狀消失。術后住院時間3～6 d，平均3.8 d。術后1個月復查B超或CT，結石排凈率97.1%（139/143），123例隨訪3～9個月，平均5.2個月，結石無復發及輸尿管狹窄發生。

3 討論

3.1 鈥激光是目前外科領域中最新的高能脈沖式固體手術激光，能粉碎任何成分的堅硬結石，具有極佳的切割、氣化和凝固止血功能^［1］，碎石效果已超過目前臨床常用的氣壓彈道^［2］。

鈥激光是以鈥為激發介質的固態脈沖式激光，波長為2100 nm，其主要機制是水、汽交界面的熱效應，還有繼發的沖擊效應和空腔效應。產生的能量可使光纖末端與結石表面和內部的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。沖洗液吸收了大量的能量，減少了對四周組織的熱損傷，同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4 mm，因此碎石時對四周組織損傷小，安全性極高。鈥激光碎石過程中結石很少移動，回沖率非常低，效率大為提高，它可以通過腔鏡直接碎石。鈥激光還可同期處理輸尿管息肉、狹窄等并發癥^［3］。因其對黏膜損傷輕、組織修復迅速且可以多次實施治療，避免了開放性手術后結石復發而再次治療困難的弊端，尤適宜于年老體弱患者。碎石應當從邊緣開始，適當控制能量與頻率，盡量粉碎成2 mm的程度再開始取石^［4］。

3.2 碎石失敗的原因 （1）結石遠端輸尿管狹窄或扭曲；（2）結石上移至腎盂或腎盞；（3）輸尿管穿孔。

從本組病例中筆者體會：（1）置鏡成功并順利到達結石部位是手術成功的關鍵。除非部分女性患者輸尿管開口較大，可采用“直入法”，其余均先輕柔插入斑馬導絲或輸尿管導管，并以“上挑法”進鏡，把握輸尿管在膀胱壁內段的走行方向，動作輕便，不可盲目暴力進鏡，以免輸尿管損傷。當輸尿管口處置入困難時，可將輸尿管鏡沿輸尿管導管順時針或逆時針旋轉90°～180°，然后輕推輸尿管鏡，大多可置進入。進入壁段后調整輸尿管鏡方向，減慢注水速度，看清輸尿管管腔及導絲，緩慢進鏡，但導絲超出鏡體不宜太長（0.5～1 cm），以免將結石上移；（2）輸尿管鏡到達結石部位后，將體位調整為“頭高腳低位”，盡量減慢沖洗液的流速，以視野清晰為度，鈥激光能量定在小于110 J的范圍，大于110 J時，碎石塊較大，且容易移位，以免碎石過程中結石上移；（3）碎石前窺視結石情況，如結石較硬，可適當加大鈥激光碎石功率。從結石邊緣開始，以“蟲噬”方式碎石，盡量將其碎成粉末狀，如果息肉包裹結石，先將息肉氣化掉一半，保留與結石粘住的另一半，碎石時與結石保持一定的拉力。碎石過程中當結石已松動時，可置入輸尿管導管壓住結石上方，以阻隔結石上移；（4）輸尿管上段結石的處理：減慢沖洗液速度，頭高足低位，用鈥激光光纖壓住結石進行碎石，也可采用套石籃套住結石，再用鈥激光碎石；（5）如術中發生輸尿管穿孔，應立即留置雙J管，并盡快結束手術，術后2周行ESWL治療殘石。

總之，筆者認為，經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石安全、高效、損傷小，是目前腔道碎石中理想的手段之一，可作為中、下段輸尿管結石的常規治療方法。

參 考 文 獻

［1］ Razzvi HA，Denstedt JD，Chun SS，et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser.J Urol，1996，156（3）:912-914.

［2］ 孫穎浩，王林輝，廖國強，等.氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術治療輸尿管結石的比較.中華泌尿外科雜志，2001，22（3）：145-147.

［3］ 任勝強，劉星明，袁鶴勝，等.輸尿管結石ESWL失敗改腔內鈥激光碎石術的療效觀察.現代泌尿外科雜志，2004，9（1）：20－21.

［4］ 徐偉，劉成倍，王祥林.輸尿管鏡硬鏡結合鈥激光治療輸尿管結石（附235例報告）.現代泌尿外科雜志，2007，12（2）：122－123.

（收稿日期：2011-03-11）

（本文編輯：車艷）