顱腦外傷手術(shù)患者的麻醉處理體會(huì)

作者單位：274400 山東省曹縣人民醫(yī)院

通訊作者：王霞

【摘要】 目的 分析62例重型腦外傷行急診手術(shù)的麻醉處理和救治過(guò)程。方法 對(duì)62例顱腦外傷急診手術(shù)的麻醉方法和術(shù)中救治的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 62例患者手術(shù)和麻醉管理均獲得成功，麻醉效果滿意，無(wú)麻醉意外及并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前全面了解患者顱腦外傷的嚴(yán)重程度，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇減少腦氧耗量、降低腦代謝率且對(duì)循環(huán)影響輕微的藥物，采用間斷過(guò)度通氣、聯(lián)合應(yīng)用有效藥物滿意地降低顱內(nèi)壓，以及圍術(shù)期對(duì)患者并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，均是提高急診顱腦外傷患者手術(shù)成功的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷； 麻醉； 手術(shù)

近年來(lái)顱腦外傷已成為常見(jiàn)的急診手術(shù)之一，由于大多數(shù)患者病情緊急危重，除有不同程度的中樞神經(jīng)功能損害外，常常伴有呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定，還可能伴有多種復(fù)合傷，如肺挫傷、脊柱四肢骨折、血?dú)庑亍⒏共块]合傷等，如果麻醉處理不當(dāng)可加重患者的中樞神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命^［1］。筆者所在醫(yī)院3年來(lái)應(yīng)用氣管插管加靜脈復(fù)合全麻下對(duì)62例急診顱腦外傷患者實(shí)施手術(shù)治療，現(xiàn)將麻醉管理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，其中男56例，女6例；年齡19～52歲。其中硬膜外血腫29例（1例為雙側(cè)血腫），硬膜下血腫11例，顱骨開(kāi)放粉碎骨折合并腦損傷22例。對(duì)上述62例顱內(nèi)血腫患者，做開(kāi)顱探查血腫清除術(shù)41次（1例雙側(cè)血腫手術(shù)2次），對(duì)22例開(kāi)放腦損傷患者，均行腦清創(chuàng)術(shù)。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)靜脈注入：咪唑安定2 mg，芬太尼5 μg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg，琥珀膽堿2 mg/kg，1%地卡因表麻行氣管內(nèi)插管，給予機(jī)械通氣。接微量泵持續(xù)輸注異丙酚，開(kāi)始為6～8 mg/（kg·h），10 min后改為4～6 mg/（kg·h），手術(shù)開(kāi)始時(shí)靜注芬太尼0.1～0.2 mg，術(shù)中分次追加維庫(kù)溴銨和小劑量芬太尼維持麻醉，靜脈滴注脫水劑，如甘露醇，降低腦水腫。

2 結(jié)果

本組62例誘導(dǎo)較平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯的插管應(yīng)激反應(yīng)或低血壓反應(yīng)，插管順利，誘導(dǎo)期均無(wú)嚴(yán)重心律失常發(fā)生，經(jīng)急救處理及氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)控制呼吸后，32例患者自主呼吸恢復(fù)滿意，SpO₂>92%，循環(huán)穩(wěn)定，靜脈給予丙泊酚1 mg/kg吸痰后拔管；24例患者自主呼吸恢復(fù)欠佳，無(wú)嗆咳反射，帶氣管導(dǎo)管；余6例病情嚴(yán)重，施行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)畢均回重癥監(jiān)護(hù)病房。麻醉效果滿意，無(wú)麻醉意外及并發(fā)癥。

3 討論

顱腦損傷后由于顱內(nèi)血腫、腦組織損傷和腦組織繼發(fā)性腫脹均使顱內(nèi)壓迅速升高，形成腦疝，可能導(dǎo)致死亡^［2］。因此快速有效的急救處理是搶救成功的關(guān)鍵，所以麻醉前對(duì)昏迷程度評(píng)分和全身傷情檢查很重要，以便準(zhǔn)確判斷術(shù)前患者總體情況，選擇合適麻醉藥及合理的用藥劑量。腦保護(hù)是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，提高患者生存率最有效的方法就是爭(zhēng)取最快時(shí)間開(kāi)顱減壓，最短時(shí)間內(nèi)麻醉插管，通過(guò)控制呼吸、保證供氧、減少CO₂蓄積和減少腦血管擴(kuò)張。麻醉處理基本原則：（1）呼吸道的管理；（2）保證充分的腦灌注；（3）避免腦缺血；（4）降低顱內(nèi)壓，避免用藥物或操作引起ICP增高。

麻醉誘導(dǎo)以舒芬太尼、依托咪酯、維庫(kù)溴銨快速誘導(dǎo)^［3］。異丙酚可以降低顱內(nèi)壓、腦需氧量和腦血流量，有明顯的腦保護(hù)作用。插管前清理口腔分泌物、義齒等異物，充分給氧。插管時(shí)間最好不超過(guò)2 min，避免腦低氧，麻醉維持用瑞芬太尼、異丙酚、阿曲庫(kù)銨靜脈靶控輸注，加低濃度異氟醚吸入。

插管成功后接呼吸機(jī)控制呼吸，并施行適當(dāng)過(guò)度通氣，使腦血管適度收縮，腦血流減少，從而降低顱內(nèi)壓；顱內(nèi)壓較高者，掀開(kāi)顱骨瓣前可快速滴注20%甘露醇、呋塞米、地塞米松，使顱內(nèi)壓明顯下降，產(chǎn)生腦保護(hù)作用；術(shù)中加強(qiáng)輸血輸液的管理，嚴(yán)格記錄出入量，補(bǔ)液以等滲晶體和膠體為主，由于甘露醇、呋塞米等利尿并限制入水量，低血容量是常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其打開(kāi)顱骨瓣、腦減壓后，要警惕血容量不足而發(fā)生休克，進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧，可快速輸入晶體和膠體，出血量大時(shí)輸全血補(bǔ)充血容量，術(shù)中可根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量指導(dǎo)補(bǔ)液量，必要時(shí)用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定，一般不用或少用葡萄糖液；術(shù)中麻醉維持宜選用作用時(shí)間短、起效快的麻醉藥，維持中等麻醉深度，避免刺激較強(qiáng)時(shí)患者出現(xiàn)血壓升高甚至嗆咳反應(yīng)^［4］。

全麻手術(shù)后昏迷患者需要帶氣管導(dǎo)管回病房，保留自主呼吸，供氧，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征變化，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，本研究有6例因病情嚴(yán)重氣管切開(kāi)。對(duì)呼吸功能不全者用呼吸機(jī)治療，對(duì)重癥者送ICU。術(shù)后要合理應(yīng)用止血藥、脫水劑、激素、抗生素等藥物。對(duì)術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)感染、肺部感染要積極進(jìn)行預(yù)防和有效治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳新忠，張建偉，王保國(guó).舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛在顱腦手術(shù)患者的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，9，753-755.

［2］ 杭燕南.當(dāng)代麻醉手冊(cè).上海：上海世界圖書(shū)出版公司，2004：1.

［3］ 甘國(guó)勝，宋曉陽(yáng)，余劍波，等.異丙酚對(duì)急性顱腦外傷手術(shù)腦保護(hù)作用的臨床研究.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30（10）：923.

［4］ 甘林，王珊.重型顱腦外傷的麻醉處理25例分析.西南軍醫(yī)，2006（4）：112-113.

（收稿日期：2011-03-24）

（本文編輯：王春蕓）