“治未病”思想在防治糖尿病腎病中的應用

作者單位：473000 河南省南陽市醫療保險中心（楊華）；河南省南陽市宛城中醫院（岳興太）

通訊作者：楊華

【關鍵詞】 糖尿病腎病； “治未病”思想

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常見、最嚴重且難以治療的慢性并發癥之一，在糖尿病人群中發生率約為20%～40%^［1］。DN是糖尿病進程中因微血管受損而導致的嚴重并發癥，主要病理變化是腎小球基底膜增厚伴有腎小球系膜細胞基質增加，導致彌漫性或結節性腎小球硬化^［2］，造成蛋白尿排泄和濾過異常。

1 現代醫學根據DN患者腎功能、病理改變及臨床表現，將DN腎臟損害分為5期。

1.1 Ⅰ期：腎小球高濾過期。以腎小球濾過率增高和腎臟體積增大為特征。1型患者腎小球濾過率常增加30%～40%，腎臟體積增大，腎血流量增加，僅在有酮癥酸中毒或糖尿病病情控制不良時才出現蛋白尿，2型患者多無明顯變化。若糖尿病病情未嚴格控制，則上述情況可持續數年，若在良好的治療，上述情況可在短期內恢復正常。

1.2 Ⅱ期：正常白蛋白尿期。腎小球基底膜增厚和系膜基質增加，腎小球結構已經出現病理性改變，1型患者腎臟可持續增大或正常，腎小球濾過率多高于正常并與血糖水平一致，但尿白蛋白排泄率正常（<20 μg／min）。此期以前血壓多正常，又稱為臨床前期糖尿病腎病。

1.3 Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。以持續性蛋白尿為特征，尿微量白蛋白排泄率為20～200 μg／min，此期腎小球高濾過，高血壓輕度或中度增高，一般認為出現持續性微量白蛋白尿時糖尿病的平均病程約5年。

1.4 Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或稱顯性糖尿病腎病期。其特點為大量蛋白尿，尿蛋白排泄率>200 μg／min或>0.5 g／d，且為非選擇性蛋白尿，一般認為1型患者自出現典型臨床糖尿病腎病推算往往距發病時間10～15年，2型患者需時更長，但亦有在起病6～7年后即出現者。多表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥和水腫，血壓多中度升高，亦有少數表現為重度高血壓。多數患者同時伴有其他糖尿病慢性并發癥的表現。

1.5 Ⅴ期：腎衰竭期。腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管進行性狹窄，腎小球濾過率進行性下降，血肌酐和尿素氮增高，最后患者腎小球濾過率多<10 ml/min，出現尿毒癥，多伴有嚴重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。

糖尿病腎病的自然過程是從正常蛋白尿、亞臨床蛋白尿排泄（也稱微量蛋白尿）發展為臨床蛋白尿，至終末期腎功能衰竭。然而糖尿病腎病可以被阻止或延緩于任何一個階段，早期甚至是可逆的^［3］。

2 中醫“治未病”的學術思想在糖尿病腎病中的應用

中醫“治未病”的學術思想起源于兩千多年前中醫理論的奠基之作——《黃帝內經》及《傷寒論》。《素問·四氣調神大論》曰: “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”；《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證篇》說: “問曰，上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”。“治未病”的思想具有豐富的內涵和重要的指導意義。其有三層含義：一是未病先防，強調了預防疾病的重要性；二是既病防變，強調要根據疾病的現狀及其轉變規律和發展趨勢，早期予以預見性地合理治療，以控制疾病的發展和轉變；三是已病防復，包括病后調攝，要采取各種措施，防止疾病的復發^［4］。下面，就如何運用中醫“治未病”的理論指導糖尿病腎病的防治做一闡述。

2.1 糖尿病腎病屬中醫“水腫”、“虛勞”、“關格”等范疇。中醫病因為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。其病機演變和癥狀特征分為三個階段：發病初期：氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無權，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少闔多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。相當于西醫糖尿病腎病分期的I、Ⅱ、Ⅲ期。病變進展期：脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。相當于西醫糖尿病腎病分期的Ⅳ期。病變晚期：腎體勞衰，腎用失司，濁毒內停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；溺毒人腦，則神志恍惚、意識不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關不開，則少尿或無尿，并見嘔惡，以致關格。相當于西醫糖尿病腎病分期的V期。

2.2 根據中醫“治未病”思想，首先是“未病先防”，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》提出“若五臟元真通暢，人即安和”， 是指在尚未發生糖尿病腎病之前，就采取各種積極措施，如通過合理飲食、適當運動、藥物、糖尿病教育，糖尿病的自我監測等手段，積極控制血糖、血壓及血脂，防止糖尿病腎病的發生。其次是“既病防變”，《素問·八正神明論》曰:“上工救其萌芽”，是指在糖尿病腎病發生的初期，通過低蛋白飲食、控制代謝紊亂、控制血壓等防止或阻止疾病的蔓延、惡化或轉變，救急防危。在疾病初期，一般病位較淺，病情較輕，對正氣的損害也不甚嚴重，故早期治療可達到易治的目的。如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云:“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之”。三是“已病防復”，《儒門事親·三消之說當從火斷》說“不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病已而復作。能從此三者，消渴亦不足憂矣”，是指糖尿病腎病經過積極治療后，病情得到有效控制，處于緩解階段或近期治愈階段，在此期間采取嚴格控制血糖、血壓，服用金水寶、百令膠囊、金匱腎氣丸等中成藥等相應措施，預防復發。臨床實踐表明，以“治未病”思想為指導，無論是預防糖尿病腎病的發生，還是防止糖尿病腎病的加重或復發，都有十分重要的指導意義。

參 考 文 獻

［1］ 廖二元，莫朝暉.內分泌學.第2版.北京:人民衛生出版社，2007:1448-1449.

［2］ 俞兵和.益氣補腎活血中藥治療糖尿病腎病患者26例療效觀察.浙江中醫藥大學學報，2009，33（2）：184-185.

［3］ 梁曉春.糖尿病手冊.北京:人民衛生出版社，2007:187-188.

［4］ 裴迅，陳如泉.“治未病”思想在防治甲狀腺疾病中的應用.湖北中醫雜志，2008，30（10）:23-24.

（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：王春蕓）