硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵治療前列腺摘除術(shù)后膀胱痙攣的臨床觀察

作者單位：466001 河南省周口市人民醫(yī)院

通訊作者：張軍民

【摘要】 目的 研究硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）對前列腺摘除術(shù)后膀胱痙攣的緩解作用以及對并發(fā)癥的影響。方法 93例前列腺增生癥（BPH）患者行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)后，根據(jù)自愿原則分為兩組并采用不同的術(shù)后治療方法。PCEA組52例，對照組41例。記錄兩組患者術(shù)后48 h膀胱痙攣次數(shù)、每次膀胱痙攣持續(xù)時間及術(shù)后肛門排氣時間。結(jié)果 PCEA組緩解膀胱痙攣作用明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 前列腺摘除術(shù)后采用PCEA可有效地緩解膀胱痙攣癥狀，減輕患者痛苦，對老年患者減少術(shù)后并發(fā)癥、安全度過圍手術(shù)期有著積極的作用。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵； 前列腺摘除術(shù)； 膀胱痙攣

前列腺摘除術(shù)目前仍是治療前列腺增生癥的重要手段，但是術(shù)后出現(xiàn)的膀胱痙攣可增加術(shù)后繼發(fā)性出血，膀胱沖洗不暢，影響患者的休息睡眠，延長患者的恢復(fù)時間，然而使用常規(guī)治療方法療效卻欠佳。自2006年以來，筆者對前列腺術(shù)后患者采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）持續(xù)用藥，使膀胱痙攣得到緩解，取得良好臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料前列腺增生患者93例，年齡56～80歲，平均66.5歲；伴高血壓35例，冠心病33例，糖尿病16例，慢性肺氣腫24例，腦血管后遺癥13例。93例均在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，術(shù)后留置恥骨上膀胱造瘺管和F20雙腔氣囊導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管氣囊注水30 ml，牽引氣囊壓迫膀胱頸口8～16 h，以生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.2 術(shù)后治療方法

1.2.1 PCEA法 根據(jù)自愿原則，術(shù)后52例患者采用PCEA治療，為PCEA組。PCEA組術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管，接鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)藥液100 ml，含0.125%布比卡因、氟哌啶5 mg、芬太尼0.4 mg。鎮(zhèn)痛泵流速為2 ml/h，設(shè)定追加量每次0.5 ml，鎖定時間為30 min，患者感到疼痛或膀胱痙攣時可按鈕追加藥量，維持48 h后取下鎮(zhèn)痛泵，拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.2.2 常規(guī)治療方法 41例采用常規(guī)方法治療，為對照組。對照組根據(jù)患者疼痛及膀胱痙攣不同程度給予對癥治療，通常采用硝苯地平10 mg舌下含化，肛用吲哚美辛25 mg，山莨菪堿 10～20 mg靜滴，合并疼痛時給予哌替定50 mg肌注，也可以放出氣囊內(nèi)部分液體。

1.3 臨床觀察指標和療效標準 包括術(shù)后48 h膀胱痙攣次數(shù)、每次痙攣持續(xù)時間、術(shù)后肛門排氣時間。療效評價分為顯效、有效、無效。顯效：無膀胱痙攣發(fā)生。有效：膀胱痙攣癥狀緩解明顯，遺留癥狀輕微，能夠耐受。無效：膀胱痙攣癥狀無緩解或緩解不明顯，不能耐受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和χ²檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCEA組52例中術(shù)后有7例未出現(xiàn)膀胱痙攣，42例通過持續(xù)用藥和自行追加藥物有效控制痙攣，未給予其他藥物。另有3例需要應(yīng)用其他藥物和措施。對照組41例均出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣，其中29例通過應(yīng)用藥物使膀胱痙攣有明顯緩解，另有12例雖經(jīng)應(yīng)用藥物，仍有不同程度的膀胱痙攣發(fā)生，患者不能耐受。PCEA組與對照組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。PCEA組術(shù)后48 h內(nèi)膀胱痙攣次數(shù)、每次膀胱痙攣持續(xù)時間均少于對照組（P＜0.01）。術(shù)后肛門排氣時間較對照組略有延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 PCEA組麻醉平面以下皮膚溫、痛覺稍有減退，運動及神經(jīng)反射均正常，帶泵過程中無呼吸抑制，無惡心、嘔吐及頭痛頭暈，無導(dǎo)管折斷及硬膜外腔感染，亦未出現(xiàn)臀背部皮膚受壓損害。對照組注射哌替定或山莨菪堿后，12例出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予對癥治療后緩解。兩組中均有2例患者進食后出現(xiàn)腹脹，輕度腹痛，經(jīng)禁食及對癥處理后緩解。

3 討論

前列腺摘除術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣的原因較多，一般認為主要原因為長期膀胱出口梗阻導(dǎo)致的膀胱過度活動癥（OAB）。主要病理變化包括：去神經(jīng)病變導(dǎo)致逼尿肌膽堿能受體呈超敏性，腎上腺受體功能改變，傳入神經(jīng)功能異常，多肽類、神經(jīng)介質(zhì)平衡失調(diào)，原發(fā)或繼發(fā)性肌性改變^［1］。術(shù)前存在OAB，術(shù)后可頻繁的發(fā)生膀胱不自主的收縮而引起膀胱痙攣。有資料顯示前列腺增生患者OAB高達45%～85%^［2］。另外由于前列腺切除后，手術(shù)創(chuàng)傷、氣囊牽拉壓迫、引流管刺激、膀胱持續(xù)沖洗以及引流不暢造成的膀胱擴張等原因，幾乎所有患者都出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣^［3］。術(shù)后有效控制膀胱痙攣對于保證前列腺手術(shù)的成功有重要意義。

前列腺摘除術(shù)后膀胱痙攣的治療藥物較多，常用的有硝苯地平、維拉帕米、吲哚美辛、雙氯酚酸鈉、山莨菪堿、阿托品等，因給藥方式、療效欠佳或副作用臨床應(yīng)用受到限制^［4］。哌替定、嗎啡為中樞性止痛劑，用后雖然能減輕患者疼痛癥狀，但不能抑制膀胱收縮，故單獨應(yīng)用治療效果亦欠佳。有資料顯示托特羅定治療膀胱痙攣療效滿意^［5］，但該藥為口服制劑，在術(shù)后早期的應(yīng)用受到限制。

近年來，PCEA在臨床得到應(yīng)用并推廣，成為控制前列腺摘除術(shù)后膀胱痙攣的一條新途徑。PCEA利用手術(shù)麻醉時留置的硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)低流量給予麻醉鎮(zhèn)痛藥物作用于骶髓節(jié)段，準確性高，對全身影響小，有良好的安全性，治療效果滿意。低濃度的布比卡因可直接阻滯疼痛的刺激傳導(dǎo)，又阻斷交感神經(jīng)，從而相對提高迷走神經(jīng)的張力，加速了腸蠕動的恢復(fù)，加用適量的氟哌啶能使患者處于安靜狀態(tài)，氟哌啶與芬太尼合用，可作為神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥，緩解平滑肌痙攣，從而預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。芬太尼是親脂性阿片類藥物，其注入硬膜外腔，滲透并擴散到腦脊液中，作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段后角區(qū)域的阿片受體，可產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛作用。其優(yōu)越性在于：（1）患者自控，易于獲得滿意的治療效果。（2）持續(xù)、反復(fù)的給藥，可獲得更恒定的血藥濃度，避免了間斷肌注或靜脈給藥時的血藥濃度的明顯波動，達到持續(xù)治療效果。（3）給藥劑量準確、效果可靠、安全性高，預(yù)先設(shè)定的藥物濃度、給藥容量、鎖定時間，即能保證治療效果，又不造成用藥過量。

本組資料顯示，PCEA可有效緩解前列腺摘除術(shù)后的膀胱痙攣癥狀，減輕患者痛苦，且無明顯副作用。對老年患者減少術(shù)后并發(fā)癥、安全度過圍手術(shù)期有著積極的作用。

參 考 文 獻

［1］ 李樹人.前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的原因分析及治療和預(yù)防.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（9）：42.

［2］ 鄭觀恩，趙丹明，施國強，等.硬膜外注藥止痛法在前列腺摘除術(shù)后的應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，1997，12：56.

［3］ 張衛(wèi)星，高錦春，何小祥，等.前列腺術(shù)后膀胱無抑制性收縮原因分析及處理體會.臨床泌尿外科雜志，1997，12：172-173.

［4］ 錢衛(wèi)紅，黃秀芳.雙氯芬酸鈉栓治療前列腺增生癥術(shù)后膀胱痙攣療效觀察.臨床外科雜志，2007，15（6）：431

［5］ 陳奇， 薛蔚， 王元天，等.托特羅定治療前列腺術(shù)后留置導(dǎo)尿致膀胱痙攣臨床療效分析.中華男科學(xué)，2004，5:374-375.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：王春蕓）