基層醫師對慢性肝病生化結果的認識誤區

作者單位：057750 河北省館陶縣人民醫院（石麗超，武京學，張紅霞，郭淑玲，郭俊霞，張杰）北京市老年病醫院（張陶莉）；河北省館陶縣婦幼保健院（李銀魁）

通訊作者：石麗超

【摘要】 介紹基層醫師對慢性肝病一些生化結果認識誤區。

【關鍵詞】 基層醫師； 肝病； 認識； 誤區

在檢驗科工作，經常有臨床醫生電話咨詢，確診為肝硬化或肝癌的患者為什么查肝功能正常，有的要求復查。有時醫務工作者也很尷尬。為此，筆者咨詢多位肝病專家，翻閱了許多檢驗及臨床資料，發現許多臨床醫師對肝病檢驗結果存在著以下誤區。

1 血清轉氨酶不高就診斷為肝功能正常

肝臟是人體內最大的實質性腺體器官，最基本最主要的功能是物質代謝功能，同時還有分泌、排泄、生物轉化及合成等多方面功能。ALT主要存在于非線粒體中，而大約80 %的AST存在于線粒體中，當肝細胞受損時，肝細胞膜通透性增加，胞漿內的ALT、AST釋放入血漿，致使血清ALT、AST酶活性升高，故ALT、AST只是急性肝細胞損傷的標志之一^［1］，當肝細胞發生變性及壞死等損傷后，可導致血清酶學指標的變化，通過檢測血清酶的活性和量的變化可早期發現肝臟的急性損傷。值的提出的是，轉氨酶的變化程度與肝臟損傷的程度無關，尤其在肝硬化或肝癌的患者，轉氨酶的活性取決于肝細胞進行性壞死的程度，所以終末期肝硬化轉氨酶的活性（肝細胞壞死已經將到極點）正常或降低。

肝細胞中所含酶的種類已知有數百種，在全身物質代謝及生物轉化中起著重要的作用，但臨床檢驗中使用的不過10余種，AST、ALT只是其中兩種，其正常并不能說明其他酶都正常，更不能說明肝功能就正常。在不特別說明的情況下，一般按照國際慣例，將ALT的ULN定為男性40 U/L，女性35 U/L，但有調查發現，5%～10%的慢性乙型肝炎，15%的慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病患者的血清轉氨酶也在此正常范圍之內，因此認為目前的血清轉氨酶ULN可能包含了肝臟不正常的人群。此外，由于檢測方法不同及定義正常值參考人群的潛在差異，不同實驗室之間使用的轉氨酶ULN也可能存在著較大差別，因此，轉氨酶的水平增高應該是指高于某具體實驗室推薦的ULN水平。何況檢驗標本受實驗室和相關科室之間銜接、運動、空腹準備時間甚至男女性別的影響。所以，血清轉氨酶正常不一定肝功能正常，特別是慢性肝患者群，動態觀察血清轉氨酶的活性才有一定的臨床意義。

肝功能生化檢查也有一定的局限性，肝功能檢查只能作為診斷肝膽系統疾病的一種手段。目前還沒有一種實驗能反映肝功能的全貌。因此在某些肝功能受損害時，對其敏感的某個肝功能檢查先表現出異常，而其他肝功能實驗可能正常，所以臨床檢查時要選擇幾項肝功能檢查指標，對這些肝功能檢查指標必須結合臨床癥狀、病史、生活習慣等全面考慮，綜合分析，避免片面性及主觀性。

2 忽視ALB、CHE在肝功組合的意義

許多基層醫師閱讀肝功生化報告時，忽視ALB、CHE在肝功組合的意義。其實血清蛋白及膽堿酯酶的含量是反應肝臟合成功能的重要指標，對于慢性肝損傷有較大的意義。因為肝臟具有很強的代償能力，且清蛋白半衰期較長，只有當肝臟病變達到一定的程度或病程較長時才能出現血清蛋白的改變。雖然90%以上的血清總蛋白和血清蛋白是由肝臟合成，但是急性或局灶性肝損傷時ALB無改變。膽堿酯酶也是一種糖蛋白，由肝臟粗面內質網合成，主要存在于血清和血漿中，其減低程度與肝臟的實質損傷呈正比，尤其是在慢性肝炎、肝硬化和肝癌時表現更為突出。

3 對ALP、GGT、TBA的含義認識不足

血清ALP主要來自于肝臟及骨骼，其升高程度與肝膽疾病來源有一定的相關性，如果排除生理因素及骨骼疾病，血清ALP明顯升高（≥4倍的ULN），提示肝膽疾病，長期膽汁淤積患者大約75%ALP顯著提高。如果ALP輕度升高，（≤3倍的ULN），對膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血性心衰。動態觀察血清ALP活性有助于黃疸病情的診斷，如果血清中ALP活性持續低值，則阻塞性黃疸的可能性較小。而GGT的臨床價值在于它有助于判斷ALP升高的組織來源。因為GGT的活性在骨病時不升高。

膽汁酸在肝臟中由膽固醇合成，隨膽汁分泌入腸道，經腸道細菌分解后由小腸重吸收，經門靜脈入肝，被肝細胞攝取，所以其測定反應肝細胞的合成、分泌及攝取功能，并與膽道的排泄功能有關。

4 看不透乙肝五項及其組合的本質

在成人感染HBV后，最遲11～12周血中出現HBsAg，HBsAg本身只有抗原性，無傳染性。抗HBs是一種保護性抗體，在急性感染后期，HBsAg轉陰后一段時間開始出現，約50%的病例抗HBs在HBsAg轉陰后數月方可檢出；有少數病例始終不產生抗HBs。抗HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復期、既往感染及乙肝疫苗接種后。

HBeAg是一種可溶性蛋白，一般僅見于HBsAg陽性血清中，急性病毒感染時HBeAg的出現略晚于HBsAg，在病變極期后消失。如果HBeAg持續存在，預示趨向慢性，每年約有10%的病例發生HBeAg和抗HBe血清轉換，血清轉換通常意味著機體由免疫耐受轉為免疫激活，此時病毒復制處于靜止狀態，傳染性低^［2］。

乙肝病毒感染者幾乎均可檢出抗HBc，除非病毒C基因序列變異或感染者有免疫缺陷。若抗HBc-IgM陽性，提示急性期或慢性肝炎急性發作。抗HBc-IgG出現較晚，保持多能甚至終身。HBcAg主要存在于Dane顆粒核心，血液中游離的HBcAg極少，故臨床不用于常規檢測。如果血液中HBcAg陽性，提示血清中有感染性的HBV存在，且復制活躍，傳染性強，預后較差，易出現病情惡化。

臨床醫師對HBsAg與其他四項同時陽性的意義易于理解，但對HBsAg陰性的其他四項陽性組合意義理解不深，首先強調這些陽性組合不能診斷為乙型肝炎，只能說明感染過乙肝病毒，目前在恢復階段，或者是HBsAg變異的結果。

5 關于乙肝的傳染性

乙肝的主要傳染源是急慢性乙肝患者和病毒攜帶者。急性期患者在潛伏期末已經具有傳染性，其傳染性與體液中HBV-DNA含量呈正比關系。筆者認為慢性乙型肝炎患者都具有傳染性，只不過傳染途徑和傳染性強弱的問題。需要強調的是單純的HBsAg陽性患者，過去都認為無傳染性，況且前面提過HBsAg本身只有抗原性無傳染性，但現在研究，有很多單純HBsAg陽性的攜帶者經肝穿或HBV-DNA檢查證實有慢性炎癥活動和HBV-DNA陽性，所以說仍具有傳染性，只是傳染性較弱。

6 意識不到APTT、PT及PTA在慢性肝病的臨床意義。

除組織因子及由內皮細胞合成的VW因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成。嚴重肝病時，因子IX、X、XI、XII合成減少，使APTT延長。急性肝損傷時PT輕度延長，慢性肝炎患者PT不受影響，但在進展為肝硬化后，PT則明顯延長，故PT延長是肝硬化失代償期的重要標志。而PTA是判斷肝衰竭早、中、晚期（PTA ≤40%、20% ＜PTA ≤30%、PTA ≤20%）的重要標志之一。當然，利用此三項指標評價肝病一定要排除血液系統疾病^［3］。

基層醫生對慢性肝病生化檢測的臨床意義很多是知其一不知其二，如根據B超診斷肝硬化，根據肝纖四項診斷肝纖維化，殊不知肝穿活檢病理才是診斷肝硬化和肝纖維化的金標準。另外，影響肝臟生化實驗結果的因素很多，所以臨床醫師應多方面采集患者相關臨床特點，并與實驗室技師充分溝通才能對結果做出恰當評價。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會.常用肝臟生物化學實驗的臨床意義及評價共識.中華消化雜志，2010，30：331-337.

［2］ 楊紹基，任紅.傳染病學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：23-33.

［3］ 陳文斌，潘祥林.診斷學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：358-365.

（收稿日期：2011-03-27）

（本文編輯：王春蕓）