超聲診斷大量心包積液1例報(bào)道

作者單位：122500 遼寧省凌源市中心醫(yī)院

通訊作者：聶天姝

【摘要】 目的 總結(jié)大量心包積液的超聲學(xué)診斷方法，為臨床提供治療依據(jù)。方法 對一例大量心包積液的患者臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果 大量心包積液的診斷依賴臨床醫(yī)師的診斷及超聲科醫(yī)師的準(zhǔn)確定位，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。結(jié)論 超聲對于心包積液的診斷具有不可替代的作用，臨床應(yīng)予以重視。

【關(guān)鍵詞】 大量； 心包積液； 超聲； 診斷

心包積液占所有心臟病的2%^［1］，因其病因復(fù)雜且又多為繼發(fā)性，故易被原發(fā)病所掩蓋而造成漏診或誤診。本文就筆者所在醫(yī)院采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷的1例大量心包積液患者的資料進(jìn)行回顧性分析，分析討論超聲在心包積液診斷上的應(yīng)用價(jià)值，旨在提高心包積液的診斷水平。

1 病例介紹

患者，男，71歲，因咽痛4天，加重伴發(fā)熱1天于2010年11月12日入院。既往有高血壓病史20余年，冠心病史3年。入院查體：體溫38.6 ℃。脈搏84次／min，呼吸24次／min，血壓135／85 mm Hg，神智清楚，咽部充血，右側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，其他查體無明顯異常。當(dāng)時(shí)診斷為上呼吸道感染，給予對癥治療。5天后患者仍有低熱，并出現(xiàn)咳嗽、乏力、胸悶、氣短。2010年11月17日心臟二維超聲檢查提示心包腔少量積液。2010年11月18日胸部CT提示兩側(cè)胸腔少量積液，左肺葉間積液，心包大量積液。2010年11月19日上午在行心包穿刺置管術(shù)，抽出不凝積液約150 ml后置管引流，查心包液為滲出液，此后2天每日引流出心包積液約300 ml。22日白天心包引流液僅70 ml，晚上患者出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、端坐呼吸等心包填塞癥狀，隨即行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)大量心包積液，即重新行心包穿刺置管，抽出心包積液約650 ml后癥狀改善。24日引流液僅30 ml，25日凌晨1時(shí)患者再次出現(xiàn)心包填塞癥狀，血壓下降至70／40 mm Hg。立即行超聲檢查，并調(diào)整引流管位置并抽出850 ml血性積液后癥狀改善。后給予抗感染、引流等對癥治療后復(fù)查超聲，12月4日拔除心包引流管，病情穩(wěn)定，患者出院。隨訪18個(gè)月，患者一般情況好，行動(dòng)自如，未再出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短等癥狀，先后6次查心臟超聲均未見明顯異常。

2 討論

2.1 心包積液病因與發(fā)病機(jī)制 正常人的心包腔由臟壁兩層組成，包繞心臟及大血管根部，上緣高于心臟，下緣與橫膈的中心腱相連，腔內(nèi)有20～30 ml液體，能在心臟搏動(dòng)時(shí)起潤滑作用。當(dāng)某種原因?qū)е滦陌粌?nèi)積液超過50 ml便稱為心包積液。造成心包積液的原因很多，最常見的為結(jié)核性、化膿性、病毒性、風(fēng)濕性及非特異性。此外，腫瘤、創(chuàng)傷、尿毒癥等亦可引起心包積液。

由于致病因素不同，心包積液可分為滲液性、血性或膿性等。隨積液量的多少，液體積聚于心包腔的不同部位，通常膈面、心尖及心前區(qū)范圍較大。受重力影響，心底大隱窩積液量常較多。由于液體潴留，使心包腔內(nèi)壓力升高，當(dāng)壓力達(dá)一定程度時(shí)，就會(huì)妨礙心臟在舒張期的擴(kuò)張，使心室舒張期充盈減少，心排出量隨之下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)心包填塞。

2.2 心包積液的臨床表現(xiàn) 癥狀和體征取決于心包積液的病因及本身特點(diǎn)。急性心包炎可有心前區(qū)疼痛，心臟壓塞的癥狀及全身癥狀，呼吸困難為心包積液最突出的癥狀。體征有心界擴(kuò)大、奇脈、頸靜脈怒張、肝腫大。聽診可有心包摩擦音、心音低鈍遙遠(yuǎn)、心率過速等。X線可見心影擴(kuò)大呈球形或燒瓶狀，心尖搏動(dòng)減弱或消失。心電圖示：S-T段呈弓背向下抬高，T波低平或倒置，QRS波群低電壓，可見電交替現(xiàn)象。

2.3 心包積液的超聲學(xué)表現(xiàn) 心包積液最基本的超聲心動(dòng)圖特征是在心包腔內(nèi)探及液性暗區(qū)。采用切面超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確地探及心包積液的分布及范圍，并可粗略估計(jì)積液量。少量心包積液時(shí)（<200 ml），在左室長軸切面以二尖瓣環(huán)為頂端，在左室后壁后方的心包腔內(nèi)，可見5 mm左右的液性暗區(qū)，呈新月形分布。在后側(cè)壁觀察，臟層心包幾乎不動(dòng)，壁層心包則與左室壁一起于收縮期向前運(yùn)動(dòng)，二者的間隙增大。短軸切面也可在同一部位探及液性暗區(qū)，而心尖附近及外側(cè)和左房后方則看不到液性暗區(qū)^［2］。中等量（200～500 ml）心包積液時(shí)，左室后壁后方的液性暗區(qū)可達(dá)10～20 mm；右室前壁與胸壁之間可見約10 mm液性暗區(qū)；右室前壁活動(dòng)幅度增大，心臟的外側(cè)心尖部也能看到液性暗區(qū)，但一般不越過房室環(huán)到達(dá)左房后方。大量（>500 ml）心包積液時(shí)，液體均勻地分布于心臟外周，可越過瓣環(huán)達(dá)左房背側(cè)。心臟前后及心尖部均為環(huán)形液性暗區(qū)包繞，厚度>20 mm。由于積液量多，心臟猶如懸吊于囊中，以基底部為支點(diǎn)呈漂浮狀態(tài)，隨著心動(dòng)周期而向前后或左右擺動(dòng)；右室前壁活動(dòng)增強(qiáng)，呈波浪狀運(yùn)動(dòng)；常見切跡或凹陷，左室后壁則與室間隔呈同向運(yùn)動(dòng)。在一個(gè)心動(dòng)周期中，心臟向前運(yùn)動(dòng)靠近胸壁，在下一個(gè)心動(dòng)周期則向后遠(yuǎn)離心臟，此即心電交替現(xiàn)象。另外，心臟因受液體壓迫，心腔常變小，尤以右室為顯著。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉成加，童步高，徐臘生，等.心包積液206例臨床分析.醫(yī)學(xué)文選，2006，25：217-218.

［2］ 于銘，韓增輝，周曉東，等.超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺及置管引流的臨床研究.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9：25-26.

（收稿日期：2011-03-22）

（本文編輯：王春蕓）