30例肺栓塞臨床診斷分析

作者單位：212300 江蘇省丹陽市人民醫(yī)院

通訊作者：張臘娣

【摘要】 目的 通過分析肺血栓栓塞（PTE）患者資料，探討肺栓塞的臨床特點、診斷方法。方法 對筆者所在醫(yī)院2009～2010年收治的急性肺栓塞患者30例進行臨床分析。結(jié)果 PTE患者常伴有深靜脈血栓形成、創(chuàng)傷和（或）骨折、心血管疾病等危險因素;動脈血氣分析、D-二聚體、心電圖檢查可提示PTE;超聲心動圖對PTE有診斷作用；螺旋CT肺動脈血管造影（CTPA）是確診PTE的可靠方法。結(jié)論 PTE是心血管疾病中的常見病，對有癥狀的高危患者應及早行CTPA檢查，以明確診斷。

【關鍵詞】 肺栓塞; 診斷; 肺動脈造影

Clinical diagnosis analysis in 30 cases with pulmonary embolism ZHA Li-fen，SHAO Gang，ZHANG La-ti.The People's Hospital of Danyang， Danyang 212300，China

【Abstract】 Objective To investigate the diagnostic method and clinical characteristic in patients with pulmonary embolism by collecting and analyzing the date of PTE.Methods The data of 30 patients with pulmonary embolism were retrospectively analyzed in our hospital from 2009 to 2010.Results The PTE patients were often associated with the risk factors for deep venous thrombosis，trauma and fracture，cardiovascular events.arterial blood gas analysis，electrocardiography and D-dimer testing were helpful in indicating PTE.Echocardiography was a common technique for screening PTE. CT pulmonary angiography（CTPA） was a reliable method for diagnosing PTE.Conclusion PTE is a common disease involved in the lung vasculature.High risk patients should accept earlier CTPA for detecting PTE.

【Key words】 Pulmonary embolism； Diagnosis； CTPA

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是一種因血栓栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)，產(chǎn)生相應癥狀和病理生理的一組疾病。其主要癥狀表現(xiàn)為肺循環(huán)和呼吸功能障礙，發(fā)病率、病死率、誤診率高。如果得到及時診斷和治療，死亡率會明顯下降，但臨床上對肺栓塞認識不足及患者臨床表現(xiàn)不典型，確診率較低。國外PTE的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病人數(shù)約60萬，1/3死亡，占死因第3位^［1］。近年來我國PTE的發(fā)病率逐年增高， 但由于常規(guī)檢查和診斷方法缺乏特異性，肺栓塞的臨床診斷率仍然較低。現(xiàn)收集2009年1月～2010年12月于本院呼吸科明確診斷的30例肺栓塞患者的臨床資料，分析其臨床特點，總結(jié)診斷經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男18例，女12例，年齡18～75歲，平均（46±11）歲。所有患者均經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）明確診斷。診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）的診斷標準^［2］。

1.2 危險因素 心血管疾病（高血壓、冠心病）11例（36.7%），下肢血栓性靜脈炎6例（20.0%），下肢靜脈血栓形成4例（13.3%），慢性阻塞性肺疾病2例（6.7%），惡性腫瘤1例（3.3%），腦梗死1例（3.3%），創(chuàng)傷和（或）術后1例（3.3%），長期口服避孕藥1例（3.3%），下肢靜脈曲張1例（3.3%），有動脈硬化及高脂血癥1例（3.3%），痛風1例（3.3%）。

1.3 臨床癥狀 呼吸困難12例（40.0%）、胸痛8例（26.7%）、咯血6例（20.0%）、暈厥1例（3.3%）、咳嗽1例（3.3%）、心悸1例（3.3%）、雙下肢浮腫1例（3.3%）。30例中僅2例（6.7%）表現(xiàn)為典型的呼吸困難、胸痛及咯血三聯(lián)征。

1.4 體征 呼吸增快17例（5.7%）、發(fā)熱9例（3.0%）、心跳加快2例（6.7%）、休克1例（3.3%），肺部啰音1例（3.3%）、下肢腫脹1例（3.3%）。

1.5 實驗室檢查和輔助檢查 30例患者有25例檢測血D-二聚體；8例檢測肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（BNP）；動脈血氣分析15例。29例行心電圖檢查；30例行胸片檢查；24例行超聲心動圖檢查；螺旋CT檢查24例。

2 結(jié)果

30例患者有25例（83.3%）檢測血D-二聚體，含量均> 500 μg/L；8例檢測肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（BNP），cTnI>2 μg／L 2例（25%），BNP >125 pg/ml 1例（12.5%）；動脈血氣分析15例，9例（60.0%）存在Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂<60 mm Hg）。29例行心電圖檢查，其中典型的S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ表現(xiàn)者5例（17.2%），胸導聯(lián)T波倒置者11例（37.9%）；30例行胸片檢查，肺動脈擴張者2例（6.7%），心影增大者8例（26.7%），胸腔積液者5例（16.7%）；24例行超聲心動圖檢查，肺動脈高壓者12例（50.0%），右室擴大者9例（37.5%），直接發(fā)現(xiàn)肺動脈主干內(nèi)血栓者2例（8.3%）；螺旋CT檢查24例，其中16例發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)充盈缺損（66.7%）。

3 討論

引起PTE的原因很多，常見的病因如深靜脈血栓（DVT）形成、臥床、外科手術、慢性心肺疾病、腫瘤等，其中DVT被認為是PTE的最主要病因。本組心血管疾病（高血壓、冠心病）11例（36.7%），下肢靜脈血栓形成4例（13.3%）。有研究顯示高脂血癥和肥胖是DVT的危險因素^［3］，因此具有危險因素患者尤其是有心血管疾病者，要警惕肺栓塞的可能。

PTE主要臨床癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，稱為呼吸三聯(lián)征，為典型的肺栓塞癥狀。三種癥狀同時出現(xiàn)，則高度警惕肺栓塞的可能。本研究顯示30例患者僅2例（6.7%）表現(xiàn)為典型的呼吸三聯(lián)征，出現(xiàn)呼吸困難者12例（40.0%），為最主要的癥狀，咳嗽1例（3.3%）、心悸1例（3.3%）、雙下肢浮腫1例（3.3%）。因此PTE的臨床癥狀并不典型，臨床上需加強此類癥狀的收集。加強體格檢查也是獲取診斷線索的重要途徑，本組有呼吸增快者17例（5.7%）、肺部啰音者1例（3.3%）、下肢腫脹者1例（3.3%）。特別是伴有下肢靜脈曲張及下肢深靜脈血栓形成者，病情較重，預后不理想，本組出現(xiàn)死亡2例（6.7%），均伴有下肢腫脹，因此伴有下肢腫脹者需要提高警惕。

加強臨床輔助檢查，是提高PTE診斷率的重要因素。具有肺栓塞危險因素的患者，臨床上對可疑患者進行心電圖、血氣分析、D二聚體檢測、床邊胸片及超聲心動圖等檢查進行篩選，病情穩(wěn)定時進行肺通氣灌注掃描、螺旋CT造影、核磁共振（MRI）等檢查，這已成為共識。但由于肺通氣灌注掃描、螺旋CT造影、核磁共振（MRI）這類檢查，操作較復雜、價格昂貴，或是在PTE急性發(fā)作時，一時難以展開，限制了對PTE的及時診斷，因此輔助檢查具有重要性。對PTE患者進行動脈血氣分析，可對酸堿平衡、血氧含量及二氧化碳的含量作出迅速判斷，通過血氣檢查可對病情進行評估。有研究表明螺旋CT 肺動脈阻塞程度與動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、肺泡-動脈血氧分壓差有明顯的相關性^［4］。由于栓子栓塞肺部血管，產(chǎn)生血流動力學的改變，嚴重者會引起一系列心肺功能異常及血管內(nèi)皮功能改變。D-二聚體系交聯(lián)纖維蛋白為特異性降解產(chǎn)物，診斷的敏感度很高，<500 μg/L時可作為排除急性PTE的指標，本組30例患者有25例（83.3%）血D-二聚體含量均> 500 μg/L，因此，D-二聚體檢查可用于對可疑PTE患者的排除診斷^［5］。cTnI是橫紋肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，在反映心肌細胞損傷方面有較高的敏感性與特異性，可以體現(xiàn)出微小的心肌損傷。BNP的分泌主要是因為左心室壓力過高、心室收縮功能異常所致。因此測定BNP、cTnI，可在條件限制、不能明確診斷的情況下作為急性肺栓塞危險分層的指標，本組cTnI>0.1 μg／L者2例，BNP >125 pg/ml者1例，提示右心功能變化，為選擇治療方案提供依據(jù)，提高療效效果。PTE的心電圖表現(xiàn)與右心負荷增加有關，在PTE急性發(fā)作期，觀察心電圖的動態(tài)變化，如果出現(xiàn)電軸偏移、順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導阻滯、肺型P波等右心負荷增加及右心供血減少的動態(tài)變化，對肺栓塞的診斷意義重大。本組29例行心電圖檢查，其中典型的S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ表現(xiàn)者5例，但難與非ST段抬高性心肌梗死鑒別，主要原因是肺動脈栓塞的心電圖演變與心肌梗死相似^［6］。肺栓塞在超聲心動圖表現(xiàn)上，直接征象的血栓位置以出現(xiàn)在動脈近端或右心腔內(nèi)，出現(xiàn)直接征象可以直接診斷肺栓塞；出現(xiàn)間接征象，大都伴有右心功能不全。本組24例行超聲心動圖檢查，直接發(fā)現(xiàn)肺動脈主干內(nèi)有血栓者2例，間接征象出現(xiàn)肺動脈高壓者12例，右室擴大者9例，因此未能明確診斷前，加強影像學檢查，在預后評估及除外其他疾患方面有重要價值。有研究顯示超聲心動圖存在右心室功能不全是PTE患者早期死亡的獨立而強有力的預測因子^［7］。

肺放射性核素肺通氣/灌注顯像檢查，可以發(fā)現(xiàn)任何影響肺毛細血管血流灌注的變化，表現(xiàn)為病變區(qū)域放射性稀疏或缺損，對PTE檢出具有高敏感度，但特異度低、費用昂貴、操作復雜，基層醫(yī)院難以開展。肺栓塞早期血流變化不明顯，胸片和普通CT均不易區(qū)分，而多層螺旋CT則能夠清楚地顯示較小血管的栓子、肺段動脈和多數(shù)亞段肺動脈。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）是診斷PTE的金標準，假陽性少，不易漏診，本組螺旋CT檢查30例，均經(jīng)肺動脈造影明確診斷，由此可見，肺動脈造影在肺栓塞診斷上具有不可替代的作用。美國食品和藥品管理局（FDA）已批準將CTPA檢查作為PTE的一線確診手段^［8］。

綜上所述，PTE是心血管疾病中的常見病，對有癥狀的高危患者應及早行CTPA檢查，以明確診斷。

參 考 文 獻

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［8］ 全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組.肺血栓栓塞癥-深靜脈血栓形成影像學檢查操作規(guī)程（推薦方案）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（9）:580-585.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：王春蕓）