高位腰椎間盤突出癥8例治療體會

作者單位：250200 山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院

通訊作者：孫以成

【摘要】 目的 研究高位腰椎間盤突出癥的診斷及治療效果。方法 本院自2003年5月～2008年6月共收治高位腰椎間盤突出癥（L_1～2、L_2～3）8例，均采取后方入路手術(shù)治療，2例行椎板間開窗髓核摘除術(shù)；4例行全椎板減壓髓核摘除術(shù)；2例在全椎板減壓后置放Cage行椎間融合術(shù)。結(jié)果 本組8例隨訪時(shí)間1～2年，平均1.2年。參照Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者腰部功能恢復(fù)程度。療效評定結(jié)果為優(yōu)6例，良2例。結(jié)論 高位腰椎間盤突出癥發(fā)病相對較少，突出容易累及神經(jīng)根，造成較大范圍的神經(jīng)損害。一般認(rèn)為外傷是造成本病的重要原因。該病臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，易誤診。對癥狀典型、診斷明確、保守治療無效的病例應(yīng)盡早手術(shù)治療。盡早解除突出椎間盤對脊髓及神經(jīng)根的壓迫是高位腰椎間盤突出癥取得良好效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 高位腰椎間盤突出癥； 手術(shù)治療

高位腰椎間盤突出癥一般是指T₁₂～L₁、L_1～2和L_2～3椎間盤突出^［1］，由于腰椎的生理解剖及力學(xué)特點(diǎn)，椎間盤突出癥主要發(fā)生在L_4～5及L₅～S₁兩個(gè)間隙，高位腰椎間盤突出癥發(fā)病相對較少。本院自2003年5月～2008年6月共收治高位腰椎間盤突出癥（L_1～2、L_2～3）8例，根據(jù)病情采用不同手術(shù)方式治療，取得了滿意的臨床效果，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例，年齡24～58歲，平均41.6歲。有明顯外傷史者6例，無外傷史發(fā)病者2例。病程最短6 d，最長2年，平均1.1年。癥狀：腰背痛明顯者8例；下肢放射痛8例；排尿無力2例；大小便功能障礙2例。體征：病變間隙棘突旁壓痛8例；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性4例；直腿抬高試驗(yàn)陽性6例；膝反射減弱或消失3例；會陰部感覺減退5例；下肢受累區(qū)域感覺減退5例；下肢肌力減退（肌力Ⅰ～Ⅲ級）3例，肌肉萎縮2例。影像學(xué)檢查：所有病例均進(jìn)行過屈過伸位X線攝片、CT掃描、MRI檢查。X線攝片顯示病變椎間隙狹窄7例，腰椎不穩(wěn)3例。CT掃描，MRI檢查示病變節(jié)段椎間盤突出在L_1～23例，L_2～35例，相應(yīng)節(jié)段椎間盤組織突出，硬膜囊或神經(jīng)根受壓；合并腰椎管狹窄3例；并發(fā)下腰椎椎間盤突出2例。

1.2 治療方法 本組8例均行手術(shù)治療，根據(jù)影像檢查情況，盡量保護(hù)脊椎穩(wěn)定性，采用雙側(cè)開窗減壓術(shù)2例，其中1例因并發(fā)L₅～S₁髓核突出行單側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù)；全椎板減壓術(shù)4例；全椎板減壓并椎間植骨融合（cage）2例（均為L_2～3節(jié)段）。手術(shù)經(jīng)后正中入路，C型臂X光機(jī)透視定位后，顯露病變節(jié)段椎板，行雙側(cè)開窗或全椎板，進(jìn)入椎管，拉鉤小心牽開硬脊膜囊和神經(jīng)根，尤其L_1～2節(jié)段，避免損傷脊髓；神經(jīng)根管減壓后，暴露取出突出椎間盤組織；椎間植骨融合者，將椎間隙髓核及軟骨板刮除后，植入塞滿松質(zhì)骨、大小合適的椎間融合器（cage）。術(shù)中操作輕巧，動作切勿粗暴，放置引流裝置，逐層縫合肌肉筋膜皮膚。術(shù)后常規(guī)靜點(diǎn)抗菌藥物，2次/d，連用3 d；靜點(diǎn)20%甘露醇250 ml和地塞米松5 mg，2次/d，連用3 d；應(yīng)用止血藥物3 d。開窗者臥床2周，全椎板減壓者臥床1月，全椎板減壓并椎間植骨融合者，臥床1個(gè)半月。腰圍固定后下床，1月后去腰圍，逐漸從事體力勞動；臥床期間及下床后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）^［2］評估患者腰部功能恢復(fù)程度。本組選擇該指數(shù)中腰腿疼痛情況、生活自理、步行、站坐位、干擾睡眠、社會工作、大小便及性生活等方面的情況，每個(gè)方面由5個(gè)分值不同的選項(xiàng)組成，分值分別為2、4、6、8、10分，功能受限程度越重分值越高。患者根據(jù)自身情況選擇與自身對應(yīng)的分值選項(xiàng)，將各分項(xiàng)累積后作為總分。分別于術(shù)前、術(shù)后1年進(jìn)行評分。改善率按以下公式計(jì)算：改善率［（術(shù)前評分-術(shù)后評分）/術(shù)前評分］×100%。分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：改善率≥75%；良：改善率50%～75%；可：改善率25%～50%；差：改善率<25%。

2 結(jié)果

本組8例隨訪時(shí)間1～2年，平均1.2年。2例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻痛癥狀加重，痛覺敏感，均為L_1～2節(jié)段，分析原因?yàn)樾g(shù)中牽拉所致，治療3～5 d后癥狀減輕，逐漸恢復(fù)。本組療效評定結(jié)果為優(yōu)6例，良2例。

3 討論

3.1 高位腰椎間盤突出癥病理機(jī)制特點(diǎn)

3.1.1 解剖特點(diǎn) 高位腰椎具有區(qū)別于低位腰椎的解剖學(xué)特點(diǎn)，椎管多呈卵圓形或近三角形，椎管較低位腰椎明顯狹窄；硬膜外間隙特別是硬膜囊前間隙遠(yuǎn)較低位腰椎為小，硬膜外脂肪較少；脊髓圓錐60%以上在L₁中1/3以上，L₁～L₂間占8%^［4］。上述特點(diǎn)導(dǎo)致高位腰椎間盤突出容易累及神經(jīng)根，造成較大范圍的神經(jīng)損害，由于緩沖間隙小，較輕的突出即可引起較嚴(yán)重的癥狀。若突出發(fā)生在T₁₂～L₂節(jié)段可導(dǎo)致脊髓圓錐損傷。

3.1.2 發(fā)病原因 高位腰椎相對于低位腰椎而言活動范圍小，承載負(fù)荷也小，其椎間盤突出的發(fā)生率較低位腰椎低，L_1～2和L_2～3節(jié)段約占腰椎間盤突出的1～2%^［3］。本組患者多有外傷史，脊柱的外傷最易發(fā)生在T₁₂～L₂水平^［4］；外力造成脊柱損傷，但尚未達(dá)到造成骨折脫位的程度時(shí)，完全可以造成椎間盤的損傷，椎間盤不穩(wěn)定，導(dǎo)致傷后高位腰椎間盤突出的發(fā)生。從本文看，8例患者中6例有明顯胸腰部外傷史，可見外傷是本病的重要原因。

3.2 高位腰椎間盤突出癥的臨床診斷要點(diǎn)

3.2.1 重視臨床表現(xiàn)及體征與低位腰椎間盤突出癥的不同 高位腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)不同于低位腰椎間盤突出，低位腰椎間盤突出往往有典型的腰腿痛癥狀及下肢相應(yīng)神經(jīng)支配受累麻痛區(qū)域、肌力反射改變，高位腰椎間盤突出癥沒有較典型的腰腿疼痛癥狀及體表定位，部分表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀，又可表現(xiàn)為大腿前緣或內(nèi)側(cè)疼痛、膝反射和伸膝肌力減弱，也可表現(xiàn)為整個(gè)下肢的疼痛甚至癱瘓，大小便功能障礙，部分患者甚至出現(xiàn)脊髓圓錐綜合征。本病初期易誤診、漏診^［5］，尤其是合并有低位腰椎間盤突出表現(xiàn)者，本組病例曾有被誤診為低位腰椎間盤突出，髖、膝關(guān)節(jié)等疾病。

認(rèn)真細(xì)致的查體對初步正確診斷具有重要意義，對于癥狀體征明顯、其表現(xiàn)不能用低位腰椎間盤突出癥解釋，應(yīng)當(dāng)高度懷疑高位腰椎間盤突出。初步正確的診斷能夠指導(dǎo)下一步完善的影像檢查，進(jìn)一步防止誤診、漏診。

3.2.2 注重影像檢查的全面性 在沒有仔細(xì)查體，指出檢查節(jié)段的情況下，常規(guī)CT掃描一般僅檢查L₃以下節(jié)段，由于受節(jié)段和層面影響，容易出現(xiàn)對高位腰椎間盤突出癥的誤診、漏診。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師能夠診斷高位椎間盤突出的可能，給CT檢查指出明確的范圍。MRI檢查具有縱向掃描的優(yōu)點(diǎn)，可以觀察全部腰椎間盤的病理變化，也可從橫切面觀察椎間盤的突出情況，能夠全面檢查腰椎的整體情況，尤其是髓核脫出游離型，確診率高，但由于費(fèi)用高，基層醫(yī)院尚未普及。對懷疑高位腰椎間盤突出癥的患者進(jìn)行MRI檢查是非常必要的^［5］。借助于CT或MRI或腰椎管造影術(shù)可明確診斷，并與腰椎管狹窄癥、腰椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核或腫瘤等所引起的腰腿痛相鑒別。

3.3 手術(shù)治療方法的選擇

3.3.1 手術(shù)適應(yīng)證 脊髓及神經(jīng)根受高位椎間盤壓迫后緩沖余地有限，自行緩解的可能性小，對癥狀典型、診斷明確、保守治療無效的病例應(yīng)盡早手術(shù)治療。盡早解除突出椎間盤對脊髓及神經(jīng)根的壓迫是治療高位腰椎間盤突出癥取得良好效果的關(guān)鍵^［5］。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估，Saberi H等^［2］認(rèn)為，詳實(shí)的ODI評估是術(shù)前必不可少的，能夠?qū)κ中g(shù)效果產(chǎn)生重要影響。

3.3.2 手術(shù)方式的選擇 目前高位椎間盤突出采取的主要術(shù)式有：后方入路，包括全椎板、半椎板及椎板間開窗；側(cè)后方入路^［6］；前側(cè)入路^［7］等。側(cè)后方入路、前側(cè)入路手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、患者花費(fèi)高；目前臨床亦采取后側(cè)入路，全椎板、半椎板及椎板間開窗進(jìn)入，對單純髓核突出行摘除、神經(jīng)根松解，中央型突出或椎體后緣骨贅較大難以取出者，可行經(jīng)硬脊膜入路進(jìn)入取出^［3］，脊柱不穩(wěn)定或術(shù)中咬除小關(guān)節(jié)者置放Cage行椎間融合，避免手術(shù)后腰椎不穩(wěn)加重。本組8例患者均采取后方入路，2例僅髓核突出，行椎板間開窗髓核摘除術(shù)；4例因髓核脫出向下游離，行全椎板減壓髓核摘除術(shù)；2例（L_2～3）存在腰椎不穩(wěn)，在全椎板減壓后置放Cage行椎間融合。從術(shù)后隨訪看療效良好，均不存在術(shù)后腰椎不穩(wěn)、癥狀加重的情況。

3.3.3 手術(shù)中注意事項(xiàng) 根據(jù)病情，手術(shù)方案應(yīng)力求完善，考慮周全，術(shù)中謹(jǐn)慎小心，任何小的失誤，都可能造成嚴(yán)重的后果。筆者體會到：（1）通過術(shù)中C型臂X光機(jī)的定位，避免治療節(jié)段的錯(cuò)誤。（2）咬除椎板及取髓核過程中，防止粘連造成硬膜的撕裂。（3）L_1～2部位鄰近圓錐，暴露、牽拉脊髓及神經(jīng)根要極小心，否則會造成嚴(yán)重后果，雖然如此，本組仍出現(xiàn)術(shù)后患者疼痛加重情況。基于以上考慮，筆者未敢嘗試在L_1～2間隙置放Cage。（4）對破入椎管的游離髓核組織碎塊一定要仔細(xì)探查，取出干凈；術(shù)中用手指輕輕觸探硬膜囊，進(jìn)一步避免遺漏。（5）術(shù)中盡量保留小關(guān)節(jié)，維持脊柱的穩(wěn)定性。（6）重視并發(fā)其它突出節(jié)段的處理，防止遺漏而導(dǎo)致手術(shù)失敗；對于合并有椎管狹窄的患者，應(yīng)重視椎管減壓。

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（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：陳丹云）