126例梗阻性無精子癥借助ICSI治療的臨床結局分析

作者單位：330006 江西省婦幼保健院輔助生殖中心

通訊作者：伍瓊芳

【摘要】 目的 探討梗阻性無精子癥采用不同方式獲取的精子對卵胞漿內單精子注射術（ICSI）治療的妊娠結局。方法 根據獲取精子的方式不同將梗阻性無精子癥患者分為兩組：TESA組46例、PESA組80例，兩組患者均行ICSI治療。比較兩組受精率、卵裂率、優質胚胎率、種植率及臨床妊娠率等。結果 TESA組與PESA組的卵裂率分別為88.2%和94.2%，優質胚胎率分別為62.2%和62.5%，兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組受精率分別為72.1%和77.6%，種植率分別為23.3%、34.8%，臨床妊娠率分別43.1%、68.7%，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 PESA或TESA結合ICSI是治療梗阻性無精子癥的有效治療方法，附睪精子優于睪丸精子，可首選抽取附睪精子。

【關鍵詞】 無精子癥； TESA； PESA； 卵胞質內單精子注射

The analysis of clinical outcomes with ICSI treatment in 126 cases with obstructive azoospermia SUN Jie，CHEN Hou-yang，HUANG Zhi-hui，LI You， CHEN Jing-jing， WU Qiong-fang，XIN Cai-lin，ZHAO Yan，ZENG Han.Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

【Abstract】 Objective To compare the pregnancy outcomes of intracytoplasmic sperm injection （ICSI） treatment with sperm retrieved by different ways in obstructive azoospermia.Metheds According to different ways to get the sperm in obstructive azoospermia patients，they were divided into two groups: TESA 46 cases， PESA group of 80 patients. Two groups of patients underwent ICSI treatment， and then the rate of fertilization，the rate of cleavage，the rate of high quality embryo，the rate of embryo implantation and pregnancy rate were compared between the two groups.Results The group of TESA of cleavage rate，high-quality embryo rate is respectively 88.2% vs 94.2%，62.2% vs 62.5%.by statistical analysis of more than two indicators，no significant difference（P>0.05）were found.However， fertilization rate，implantation and clinical rate of pregnancy is respectively 72.1% vs 77.6%，23.3% vs 34.8%，43.1% vs 68.7%， and then significant difference（P<0.05）were found.Conclusion PESA or TESA with ICSI is a effective treatment for obstructive azoospermia. Epididymis is the important position of capacitation and sperm iotelcosis.Epididymal sperm shoud be choosen first for ICSI.

【Key words】 Azoospermia； PESA； TESA； Intracytoplasmic sperm injection（ICSI）

梗阻性無精子癥是造成男性不育的常見原因之一。自卵胞漿內單精子注射術（ intracytoplasmic sperm injection， ICSI）成為治療男性少弱精子癥的有效方法以來，梗阻性無精子癥患者生育就有了希望。近年來發展起來的經皮附睪抽吸術（ percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）及睪丸穿刺抽吸術（ testicular sperm aspiration， TESA） 成為無精子癥患者獲取精子的理想方法。本文就126例梗阻性無精子癥患者采用上述取精方法獲得的附睪或睪丸精子借助ICSI技術治療的結果進行總結，并分析兩種精子的妊娠結局，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2008年11月～2010年11月本中心126例梗阻性無精子癥患者ICSI治療周期的臨床資料。根據WHO標準，全部患者經至少3次精液離心后沉淀鏡檢未見精子診斷為無精子癥^［1］。所有患者行診斷性TESA或者PESA提示生精功能正常診斷為梗阻性無精子癥。根據取精方式不同分為TESA組和PESA組。TESA組：共46例，58個ICSI周期，男方年齡24～42歲，平均（30.60±4.62）歲，不育年限1.5～14年，平均（5.43±3.42）年。43例原發不育，3例繼發不育。性激素和染色體均正常。PESA組：共80例，83個ICSI周期，男方年齡22～53歲，平均（30.59±4.92）歲，不育年限1～15年，平均（4.58±3.15）年。74例原發不育，6例繼發不育。性激素正常，有2例染色體隨體延長，其余染色體均正常。

1.2 控制性超排卵 女方治療前均行常規生化檢查、陰道分泌物檢查、性激素及生殖系統B超無異常方行ICSI治療。女方卵巢控制性超促排卵方案使用長效促性腺激素釋放激素類似物（ GnRHa）抑制垂體，重組促性腺激素（ FSH ）結合尿促性腺激素（HMG ）刺激卵巢，誘導多個卵泡生長，B超監測卵泡發育情況，當至少有2個優勢卵泡達到18 mm后，停用FSH和（或）HMG，予以人重組絨毛膜促性腺激素（艾澤）250 μg，肌注后36 h，在B超引導下經陰道穿刺取卵。透明質酸酶去除卵冠丘復合物外的顆粒細胞，使用MⅡ期成熟卵子行ICSI。

1.3 精子的獲取

1.3.1 PESA 患者采取仰臥位，常規消毒，鋪巾，1%利多卡因雙側精索封閉麻醉，術者左手食指拇指定位并固定附睪頭部，余手指與手掌固定睪丸，用4.5號靜脈頭皮針連接5 ml注射器，預先抽吸少量培養液，右手持頭皮針在左手食指拇指引導下穿刺附睪頭部，助手負壓抽吸5 ml注射器，直至頭皮針管內有淡黃色混濁附睪液體抽出。如未見液體抽出，則改變穿刺點。將附睪液注入培養皿，在倒置顯微鏡下尋找活動精子。如鏡下未見活動精子，則行對側附睪穿刺，若仍無精子考慮TESA法取精。

1.3.2 TESA 消毒麻醉同PESA操作，術者左手固定睪丸，繃緊陰囊皮膚，用7號靜脈頭皮針連接5 ml注射器，預先抽吸少量培養液，在睪丸中部無血管區進針，保持針尖在睪丸組織內并做來回穿刺動作，助手與術者來回穿刺動作同步抽吸5 ml注射器，直至術者感覺頭皮針阻力較大時，保持注射器負壓抽出帶有曲細精管的針尖，并用顯微鑷子盡可能拔出更多的曲細精管，按壓穿刺點2 min，助手將曲細精管挑入預置培養液的培養皿中，洗去紅細胞，在解剖顯微鏡下用兩個無菌BD注射器將曲細精管撕碎，在倒置顯微鏡下檢測精子情況。

1.4 精子懸液的制備

1.4.1 附睪精子的處理 將穿刺所得附睪液加入離心管，操作時應盡可能不打混精液與離心液的界面，盡可能避免將附睪液中的紅細胞混入沉渣里，以防影響隨后的ICSI操作。然后用適量G-IVF液（ Vitro life， Sweden ）沖洗盛有附睪液的小皿，再緩緩加入離心管，盡可能獲得多的精子，1500轉/min，15 min。棄上清，將沉渣用巴士德吸管轉入洗精液里，1500轉/min，5 min。由于附睪穿刺獲得的精子數量和活力都有限，且直接行ICSI治療，因而不需上游。洗滌后即可備用。制作ICSI操作皿，放入37 ℃、6.5% CO₂培養箱內孵育，待行ICSI。

1.4.2 睪丸精子的處理 先準備一個小皿，用針頭在小皿上交叉劃出很細密的凹槽。將穿刺出的睪丸組織放在劃有凹槽的小皿上，用適量G-IVF液（Vitro life， Sweden）培養液浸潤。再用兩個帶針頭的注射器，一個按住曲精小管，將曲精小管壓在預先劃好的小凹槽上，同時用另一個注射器的針頭把取精小管劃開，再把曲精小管里的內容物往外擠。再在顯微鏡下觀察擠出的內容物中有無精子，若沒有或者較少可以再次擠壓或者打磨，直到在顯微鏡下看到足量精子。使用懸液制作ICSI操作皿，放入37 ℃、6.5% CO₂培養箱內孵育，待行ICSI。

1.5 受精、胚胎評估和胚胎移植 按照Palermoetal的方法選擇MII卵子行ICSI，16～18 h觀察受精，正常受精可觀察到雙原核和兩個清晰或碎裂的極體，隨后每24小時觀察并記錄胚胎分裂情況，取卵后3 d選擇優質胚胎移植。若年齡<35歲或者第1周期，則移植胚胎數2枚。若年齡≥35歲或者第2周期及其以上，則移植胚胎數不多于3枚。移植后12～14 d檢測血hCG，如>30 IU/L則為生化妊娠；再于移植后30 d，陰道B超檢查顯示妊娠囊及心管搏動為臨床妊娠。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗。

2 結果

PESA組和TESA組ICSI治療結局見表1。

表1 TESA與PESA間ICSI臨床結局的比較

3 討論

男性不育占不育因素的40%，其中梗阻性無精子癥是常見原因之一。梗阻性無精子癥的病因主要包括：輸精管先天缺如、輸精管道的炎癥、硬化和醫源性梗阻比如雙側腹股溝斜疝手術等等。阻塞性無精子癥患者，即使接受了重建輸精管道的手術，仍然有70%以上的患者不能獲得妊娠^［2］。然而，自從卵母細胞單精子顯微注射（ICSI）問世后^［3］，這些患者還可以通過該項技術獲得自己的后代。PESA取精易操作，創傷小，時間短，并發癥少，對患者影響小，可重復再次取精。如數次穿刺抽吸不到精子可改用TESA抽吸睪丸曲細精管，從中分離尋找精子。歐建平等^［4］研究表明無精子癥患者行反復附睪或睪丸取精是安全和可接受的。通過PESA或TESE獲得附睪或睪丸精子的方法結合ICSI技術治療梗阻性無精子癥是有效可行的，這一觀點筆者研究也是認同的。

精子由睪丸產生輸出到附睪，在附睪及輸精管分泌特定的物質作用下逐漸完成加工、修飾和精子的成熟，最后在附睪尾部獲得受精能力。附睪在男性生殖生理中具有重要作用，它不僅是男性生殖道的一部分，而且和精子成熟有十分密切的關系。精子只有通過在附睪中的運輸、貯存，才能逐漸成熟，獲得運動能力、識別卵子透明帶的能力、與卵子結合的能力。比較睪丸精子與附睪精子的臨床妊娠結果，文獻報道不一。李冬水等^［5］研究認為，睪丸精子與附睪精子的ICSI臨床結局沒有差異。但本研究結果表明，睪丸精子組種植率及妊娠率低于附睪精子組，這一結局與中山大學第一附屬醫院生殖中心劉雅峰^［6］研究相一致，這可能與睪丸精子缺乏成熟、影響胚胎進一步發育有關，有待進一步觀察。也有可能與附睪精子比睪丸精子處理時間短，睪丸精子有組織粘連等因素有關。本研究標本量不足，尤其是TESA組，這更需要在今后的工作中收集更多更詳實的資料。因此，建議對于無精子癥患者應首先進行附睪取精，失敗時再從睪丸精曲小管中分離精子。另外，在輸精管阻塞，特別是炎癥性阻塞時，精子長時間停留在附睪中，活動力下降，甚至老化死亡，因此需在附睪頭部取精。

根據微創取精取得的精子來看，附睪精子在數量和活動力方面較睪丸精子明顯占有優勢。精子的活動力是判斷其是否存活的重要依據，不動的精子有可能是死精。王嵩等^［7］認為，在進行ICSI操作時采用運動的精子較不動精子更有把握獲得穩定的結果，所以ICSI盡量采用活動力較好的附睪精子進行ICSI。

另外，有研究表明，用來做ICSI的精子的形態與ICSI后卵子的受精率及胚胎的種植率相關，形態正常的精子較形態異常的精子其受精率、胚胎種植率和妊娠率明顯增高^［8］。因此，在選擇精子時，不僅選擇其活動力，而且還進一步選擇其形態，最終采用活動力較好并且形態正常的精子進行ICSI。

參考文獻

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［3］ Palermo G， Joris H， Devroey P， et al.Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte.Lancet，1992，340（8810）:17-18.

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［5］ 李冬水，馮亮，黃筱金，等.精子的獲取方式對ICSI 治療后妊娠結局的影響.南昌大學學報（醫學版），2010，50（1）：77-79.

［6］ 劉雅峰，歐建平，王瓊，等.附睪精子和睪丸精子妊娠結局比較.中國優生與遺傳雜志，2006，14（11）：100-101.

［7］ 王嵩，李曉紅，武學清，等.微創取精術結合ICSI治療阻塞性無精子癥的研究.中國男科學雜志，2006，20（4）：29-31.

［8］ De Vos A，Van De Velde H，Joris H，et al.Influence of individual sperm morphology on fertilization，embryo morphology，and pregnancy outcome of intracytoplasmic sperm injection.Fertil Steril，2003，79（1）:42-48.

（收稿日期：2011-05-04）

（本文編輯：陳丹云）