頭顱CTA在自發性蛛網膜下腔出血病因診斷中的價值

作者單位：213002 江蘇省常州市武進人民醫院

通訊作者：高永炳

【摘要】 目的 探討CT血管造影（CTA）在自發性蛛網膜下腔出血（SAH）病因診斷中的應用價值。方法 對81例SAH的患者行頭顱CTA檢查，應用各種后處理技術顯示顱內動脈，以明確病因。結果 本組81例SAH患者經CTA 檢查發現動脈瘤62例，動靜脈畸形（AVM）1例，陰性18例。結論 頭顱CTA檢查對SAH的患者，能夠及時明確診斷，可作為SAH病因診斷的首選檢查。

【關鍵詞】 CT血管造影； 蛛網膜下腔出血； 顱內動脈瘤； 診斷

Evaluation of the cerebral CTA in diagnosing the cause of spontaneous subarachnoid hemorrhage GAO Yong-bing，GONG Bo.The Wujin People's Hospital of Changzhou，Changzhou 213002，China

【Abstract】 Objective To investigate the role of computerized tomography angiography （CTA） in diagnosing the causes of spontaneous subarachnoid hemorrhage（SAH）.Methods 81 patients with SAH were examined with CTA and 3D reconstruction of intracranial artery in etiological diagnosis.Results 62 cases with intracranial aneurysms， 1 cases with cerebra arteriovenous malformation （AVM）， 18 cases were normal.Conclusion The cerebral CTA has a higher accuracy in the etiological diagnosis of SAH， it can be a first diagnosis method of the causes of SAH.

【Key words】 CT angiography; Subarachnoid hemorrhage; Intracranial aneurysm; Diagnosis

自發性蛛網膜下腔出血（SAH）是指非外傷性顱內血管破裂出血，血液流入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病，約占急性腦卒中的10 %，占出血性卒中的20%^［1］，年發病率為2.0/10 萬～22.5/10萬^［2］。盡早確診并明確病因及病變位置，對患者治療方案的選擇具有重要指導意義。筆者收集81例SAH患者，行頭顱CTA檢查，應用多種后處理技術顯示顱內血管，旨在探討CTA在SAH病因診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2009年1月～2010年12月本院收治的自發性蛛網膜下腔出血患者81例，男33例，女48例，年齡28～86歲，平均59.7歲，以突發性劇烈頭痛為首發癥狀78例，嘔吐63 例，伴有一過性意識障礙37 例，持續昏迷23 例。全部患者均在急診或外院行CT檢查確診為SAH，入院后48 h內行頭顱CTA檢查。

1.2 檢查方法 采用SIMENS Somatom Sensation 64層螺旋CT機，行平掃及CTA檢查。患者取仰臥位，固定頭部，掃描范圍從頸根部至顱頂，掃描參數：電壓120 kV，mAs進行劑量跟蹤，螺距0.9，重建層厚1 mm，重建間隔0.8 mm。增強采用對比劑（優維顯370）80 ml，經肘靜脈高壓注射，注射速率4～5 ml/s，采用閾值自動觸發掃描技術，根據頸總動脈對比劑濃度達到閾值120 Hu后觸發掃描。掃描結束后將重建數據傳輸到工作站進行后處理，后處理技術包括多平面重建（MPR）、曲面圖像重組（CPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現技術（VRT）。

2 結果

本組81例患者經頭顱CTA檢查發現動脈瘤62例，動靜脈畸形（AVM）1例，陰性18例。62例患者共檢出動脈瘤71枚，其中單發56例，雙發4例，多發2例。分布：前交通動脈20枚，后交通動脈27枚，大腦前動脈3枚，大腦中動脈8枚，大腦后動脈3枚，頸內動脈7枚，基底動脈2枚，椎動脈1枚。動脈瘤最大為9 mm×12 mm，最小為1.8 mm×1.9 mm。經CTA 診斷為動脈瘤中28例行動脈瘤夾閉術，除1例并發大面積腦梗死死亡外，其余均好轉出院；7例行介入治療，預后良好；24例患者因病情危重及家庭方面原因行保守治療，后因病情加重自動出院；3例轉院治療。1例AVM位于左頂葉，經內科保守治療后好轉出院。18例陰性患者經內科保守治療痊愈。

3 討論

3.1 CTA對顱內動脈瘤的診斷價值 SAH最常見的病因為顱內動脈瘤，約占70%^［3］，甚至有學者報道高達85%，本組病例動脈瘤占76.5%，與報道相符。動脈瘤第一次破裂后即面臨著再次出血的威脅，而再出血后的病死率高達80%^［4］。再出血的高峰時間是出血后4～9 d，因而早期明確SAH病因并作針對性治療可使相當多的SAH患者避免再出血，從而提高存活率。本組81例患者均在發病后48 h內進行了CTA檢查，為動脈瘤患者贏得了手術時機。

CTA技術是經外周靜脈高速注入碘對比劑如優維顯、碘海醇等，在靶血管內對比劑充盈的高峰期，用螺旋CT進行快速掃描數據采集，獲得多層面連續CT圖像，掃描檢查結束后，通過工作站對圖像進行后處理，重建合成三維（3D）立體血管圖像，可多角度觀察腦血管和動脈瘤的形態結構。本院運用64層螺旋CT，通過域值自動觸發掃描技術，準確抓取頭頸動脈血管成像最佳時間，保證了動脈內對比劑有最高的濃度，因而成像質量極大提高。64層螺旋CT具有很高的時間分辨率和空間分辨率，可同時進行多層面的掃描，每次掃描的覆蓋范圍大，實現了真正的各向同性，重組圖像平滑自然，可與直接掃描圖像媲美。通過多種后處理成像技術（MPR、CPR、MIP、VRT）的綜合應用，并結合原始軸位圖像能提供準確的空間定位，從不同角度觀察動脈瘤的形態、大小和載瘤動脈的關系，并可顯示管腔自身的病變，如鈣化、軟硬斑塊等，為臨床醫生確定治療方案提供了重要信息。除顱內動脈系統的三維結構外，還可同時顯示動脈瘤與顱底骨結構的關系，從而為手術入路提供參考。另外，CTA屬于無創檢查，易于操作，檢查時間短，尤其適用于急診檢查。文獻報道，CTA顱內動脈瘤診斷的敏感性為77%～98%，特異性87%～100%^［5］。本組行手術及介入治療的患者術中所見的動脈瘤部位、大小與CTA 結果基本一致，符合率為100%。

3.2 CTA對腦血管畸形的診斷價值 腦血管畸形是SAH的第二位的發病原因，而AVM是腦血管畸形中最常見的一種。CTA對AVM的診斷敏感性高，可清楚顯示供血動脈、畸形血管團和引流靜脈的三維關系及毗鄰的顱骨結構，通過后處理工作站可對病灶進行任意角度旋轉，從多角度對病灶進行全面觀察，可以模擬不同手術入路，并觀察血管結構，有助于判斷AVM的各種成分，提高手術的安全性^［6］。但CTA對纖細的血管顯示不清，且無法反映AVM血流動力學的變化。

3.3 DSA及MRA檢查的優缺點 DSA目前仍是診斷顱內血管病變的“金標準”，其圖像清晰、真實，可動態觀察血流變化，而且可直接行血管內治療。但DSA是一種有創性檢查，相對禁忌證較多、檢查耗時長、費用偏高，而且不能充分展示顱內各血管的相對空間結構，在造影過程中就可能造成或加重腦血管痙攣，從而影響顱內動脈的顯示。DSA使患者和醫生受輻射量大，存在一定的風險和并發癥，更多情況下是應用于臨床上已確診或高度懷疑為急性頭部血管病變且危及生命時急診介入診斷、治療時使用，而不能作為頭部血管病變常規篩查手段。

MRA為無創性檢查，一般無需注射造影劑，亦不接受輻射，MRA腦血管成像的分辨力與準確度高，但MRA檢查時間較長、要求患者絕對安靜配合，否則圖像模糊不清，檢查時機器噪音大，可引起患者情緒緊張、憂郁恐懼、躁動不安而誘發動脈瘤破裂再出血等意外，故尤不適合危重急診患者使用。且MRA對鈣化不敏感，無法顯示動脈瘤與相近顱骨的關系，診斷特異性與符合率低于CTA。

綜上所述，頭顱CTA對SAH的病因診斷具有準確性高、操作簡單、快速、經濟、安全、相對無創等優勢，對臨床選擇治療方案（手術或介入治療）具有指導意義^［7］。對不明原因的SAH患者，特別是煩躁不安或昏迷患者，應常規行該項檢查，可替代DSA成為一種診斷SAH及其病因的首選檢查方法。

參考文獻

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［7］ 寧殿秀，李智勇，苗延巍，等. MSCTA在腦血管性疾病診斷中的應用價值.醫學影像學雜志，2004， 14 （4）: 269-271.

（收稿日期：2011-05-04）

（本文編輯：陳丹云）