免疫吸附治療重癥活動性狼瘡腎炎的療效和護理

作者單位：215300 江蘇省昆山市第一人民醫院

通訊作者：丁曉仙

【關鍵詞】 免疫吸附； 狼瘡性腎炎； 臨床療效； 護理

狼瘡腎炎（LN）是系統性紅斑狼瘡（SLE）最常見和最重要的內臟并發癥，是我國最常見的繼發性腎小球疾病，目前仍以激素和細胞毒藥物治療為主。而新型免疫抑制藥物，如驍悉^［1］、環孢素在治療重癥活動性狼瘡性腎炎中已取得比較滿意的效果。它們的作用機理是通過免疫抑制作用抑制新的抗體產生，但遺憾的是對已經產生的抗體無特異性清除效果。所以對血液中抗體和循環免疫復合物濃度較高的重癥患者，采用藥物聯合免疫吸附治療是近年來開展的一種新的治療技術，它通過體外循環，以抗體-抗原或某些具有特定物理化學親和力的物質作為配基與載體配合，制成吸附柱，利用其特異吸附性能選擇性地清除血液中的致病物質，從而達到凈化血液、緩解病情的目的^［2］。本院自2008年起，使用藥物聯合免疫吸附方法治療重癥狼瘡性腎炎，取得較滿意的效果，現將這種新型的血液凈化療法的療效和護理要點總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月～2010年6月在本院住院的LN患者15例，其中男3例，女12例，年齡17～42歲，平均32歲，病程2個月～7年，平均（26.4±6.3）個月。診斷符合1982年美國風濕病學會制定的SLE診斷標準^［3］及腎活檢組織病理學確診標準，病理類型為Ⅳ型及Ⅴ+Ⅳ型，均經腎穿刺活檢確診，并排除其他繼發性腎病。所有患者抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體陽性，并排除合并嚴重細菌或活動性病毒感染者、伴有嚴重心腦血管疾病且病情危重者、腎活檢顯示慢性化病變嚴重者。

1.2 方法 在潑尼松配合環磷酰胺（CTX）的治療基礎上采用免疫吸附，給予珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的DNA免疫吸附柱，頸內靜脈或股靜脈建立臨時血管通路，在血液透析機上與血液透析器串聯使用，吸附柱在前，透析器在后。血泵為金寶AK-95，血流量200 ml/min，透析時間2.0～2.5 h，吸附治療3次，每周一次，檢測吸附前指標，第3次吸附后第2天抽血查吸附后指標。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，治療前、后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與治療前相比，患者治療后抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、血沉降低，補體C3升高，血肌酐降低，SLE-DAI降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。1例患者脫離透析，隨訪半年后血肌酐穩定在350 μmol/L左右。具體見表1。

表1 免疫吸附治療后ANA、抗ds-DNA抗體、C3、ESR、Scr的變化（x±s）

3 護理

3.1 治療前的護理

3.1.1 心理護理 （1）狼瘡性腎炎患者在治療前多采用腎上腺糖皮激素及細胞毒藥物，如環磷酸酰胺等抗炎、免疫抑制治療，但臨床效果欠佳，DNA-IA是一項治療重癥狼瘡性腎炎的新技術，多數患者表現出既愿意接受又恐懼的心理。應向患者講明DNA-IA是高選擇性的免疫治療新技術，避免了血漿置換的缺陷，如置換失衡綜合征、血漿短缺等。了解患者的病情及心理狀態，做好心理護理；（2）向患者講解有效病例，使患者對治療充滿信心；（3）主動接近患者，耐心解答患者所提出的問題，與患者親切交談，及時了解患者的心理活動，以誠懇親切的語言給予安慰，取得患者的信任，建立良好的護患關系；（4）對影響患者治療的家庭因素，應取得家屬的合作，根據不同的情況有針對性地給予解釋說服，減輕患者心理負擔；（5）鼓勵患者消除顧慮，增強戰勝疾病的信心，向患者說明體外循環治療的并發癥，如誘導期低血壓、肝素化出血、濾器凝血、繼發感染等。術前需簽署“DNA-IA治療知情同意書”。

3.1.2 免疫吸附器的預沖 （1）將血液透析血路管道與免疫吸附器動靜脈連接好，灌流器先用5%葡萄糖液500 ml充滿吸附柱，靜置30 min，靜置的過程中每隔10 min輕敲1～2次。預沖3500 ml生理鹽水，每瓶加20 mg肝素，預沖速度50～100 ml/min；最后一瓶500 ml生理鹽水加肝素100 mg，沖滿300 ml，然后閉式循環30 min。將空氣完全排出，盡量用鹽水使吸附器吸濕膨脹。

3.2 治療中的監護與處理

3.2.1 由于吸附器能吸附少量肝素，以及患者血色素及凝血機制正常，肝素用量要比血液透析稍多一些。首次劑量為0.8 mg/kg，追加量為8.0 mg/h，透析結束前半小時停止。4例有出血傾向的患者用低分子肝素抗凝，一次性給予4000 U。連接動靜脈，開動血泵，血液量調到50～100 ml/min。若患者生命體征平穩，可逐漸調整血流量至200 ml/min。灌流結束時用生理鹽水回血法將灌流器、透析器及管道內的血液回輸體內。每次吸附時間為2～2.5 h。

3.2.2 生命體征的監測 DNA-IA治療中，密切觀察患者的生命體征變化，必要時予以心電監護，測血壓2次/h，并隨時詢問患者感受。

3.2.3 保證血管通路的暢通 DNA-IA治療中，注意觀察靜脈壓、動脈壓的變化，保證血流量沖足，維持在200 ml/min，同時要注意觀察透析器及吸附器內血液顏色的變化，及時發現凝血。

3.2.4 不良反應的觀察 在治療時，患者可能會出現發熱、發冷、寒戰、全身酸痛等流感樣癥狀，或偶有皮疹、關節痛、惡心嘔吐、頭昏、心跳加快、血壓下降或升高等表現，一般在8 h內消失。1例在免疫吸附治療時出現發熱、寒戰，經吸氧及靜脈注射地塞米松10 mg后好轉。通過對15例次狼瘡腎炎患者的IA治療進行觀察，患者在接受治療后第2天，發熱消失、心慌癥狀好轉、面部紅斑口腔潰瘍明顯好轉、關節肌肉疼痛明顯減輕、活動能力增強。

4 討論

DNA免疫吸附療法是近年來臨床用于治療SLE的一種體外免疫調節方法。其原理是利用固定在載體上具有生物活性的配體吸附SLE患者血液中ANA、抗ds-DNA抗體及其免疫復合物，從而清除血液中的致病物質，達到治療疾病的目的。

2005年鍵帆伊美諾-DNA免疫吸附柱正式問世，系抗原抗體結合型，是以碳化樹脂為載體材料，用火棉膠包膜固定化的小牛胸腺DNA，作為狼瘡腎炎自身抗體的抗原，具有特異性結合ANA、ds-DNA抗體及其復合物的功能。

免疫吸附在重癥狼瘡性腎炎治療中的價值，是由于重癥患者在狼瘡活動高峰期，器官損傷主要表現為急性炎癥反應，隨著自身抗體以及炎癥因子的有效清除，炎癥反應消退較快，受損器官的修復和恢復更加明顯。

盡管免疫治療可快速有效地清除自身抗體和免疫復合物，但不能抑制患者體內自身抗體的再生和負反饋機制。單純給予免疫吸附治療，患者體內自身抗體可重新升高，病情也有反復的可能。故免疫吸附不能取代糖皮質激素和（或）其他免疫抑制劑的應用。

本臨床報告認為，激素和CTX在治療中主要是抑制淋巴細胞產生DNA抗體，而免疫吸附治療能迅速清除已經產生的DNA抗體，兩者起協同作用，可有利于迅速控制LN的進展，尤其是重癥狼瘡性腎炎，同時可明顯減輕激素及免疫抑制藥物的副作用。DNA免疫吸附療法，是一項新技術，本技術發展很快，操作比較簡單，副作用少，不失為治療重癥狼瘡性腎炎的又一個重要武器。在應用免疫抑制劑的基礎上應用免疫吸附是臨床治療重癥狼瘡性腎炎的發展方向。

參考文獻

［1］ 劉志紅，黎磊石.霉酚酸脂在重癥狼瘡性腎炎中的應用.腎臟病與透析移植雜志，2002，11（6）：537-538.

［2］ 李小媚. DNA免疫吸附聯合藥物治療系統性紅斑狼瘡的初步觀察.中國現代醫生，2009，47:113-114.

［3］ 中華醫學會風濕病學分會.系統性紅斑狼瘡診治指南（草案）.中華風濕病學雜志，2003，7:508-513.

（收稿日期：2011-05-06）

（本文編輯：陳丹云）