原發性干燥綜合征并發自身免疫相關性胰腺炎一例并文獻復習

作者單位：675000 云南省楚雄州人民醫院（郭瓊）；北京大學人民醫院（賈園，栗占國）

通訊作者：賈園

【關鍵詞】 原發性干燥綜合征； 自身免疫相關性胰腺炎

1 病例介紹

患者，女，50歲。因“反復雙側腮腺腫大6年，伴口眼干燥5年”入院。患者5年前曾于某三甲醫院診斷“干燥綜合征”。長期口服羥氯喹200 mg/d，雙氯芬酸100 mg/d，甲氨蝶呤7.5 mg/W，潑尼松片由0.3～0.5 mg/（kg·d）逐漸減為0.1 mg/（kg·d）。治療期間，患者仍持續雙側腮腺、頜下腺進行性腫大，并因此到本院就診?；颊咦园l病來齲齒加重，無脫發、光過敏、口腔潰瘍、雷諾現象，無腹痛、腹瀉、納差。既往有高血壓病史1年，控制良好。否認肝炎、結核病史。查體：一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大?？谇火つの匆姖儭？梢姸鄠€齲齒。雙側腮腺、下頜下腺及舌下腺觸及腫大，約4 cm×5 cm，局部無發紅、壓痛及潰破。甲狀腺無腫大，心肺腹查體無異常。神經系統檢查正常?；炑Ｒ幨人嵝粤＜毎俜直?.11%、嗜酸粒細胞絕對值0.54×10⁹/L，余均正常。尿常規正常。肝功ALT 66 U/L；AST 43 U/L；免疫檢查ANA（+）1∶160均質型；抗SSA（-）；抗SSB（-）；IgG 27.6 g/L；γ-球蛋白25.9%；β₂-球蛋白9.9%。唇腺活檢提示：可見灶狀淋巴細胞浸潤（大于50個/4 mm²），Schimmer試驗左眼3 mm、右眼2 mm。唾液腺核素顯像示：各唾液腺攝取及酸刺激后排泄功能均受損，以雙側頜下腺為著。住院期間常規查胸部CT發現胰尾部膨大，進一步腹部MRI提示：膽囊未見異常信號，胰體尾周圍腫脹，可見長T1信號影，邊界較模糊。增強掃描早期未見明顯強化，中晚期可見周邊強化；胰管顯示不清，胰腺平均信號低（圖1）。進一步查血淀粉酶83 U/L正常，自免肝指標、腫瘤指標、神經元烯醇化酶檢驗值均在正常范圍。外科會診排除胰腺腫瘤及膽源性胰腺炎（AIP）。結合患者病史、臨床表現及相關檢查診斷：（1）原發干燥綜合征；（2）自身免疫相關性胰腺炎。給予強的松0.5 mg/（kg·d），靜點環磷酰胺400 mg/2 W治療，兩周后患者腮腺腫脹明顯縮小，繼續原治療，激素規律減量。兩月后隨訪，腮腺及頜下腺腫脹消失，治療5個月MRI顯示胰體尾部炎癥改變明顯好轉（圖2）。

2 討論

原發性干燥綜合征（Primary Sjgren's syndrome pSS）是一種主要侵犯外分泌腺尤其是淚腺及唾液腺的全身性慢性自身免疫病。根據2002年歐美干燥綜合征分類標準^［1］，該患者符合原發性干燥綜合征診斷。

臨床上pSS患者常可合并多系統受損，包括肌肉骨骼、肺、腎臟受累，血液、消化、血管神經等系統受累。pSS患者的消化系統受損以原發性膽汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝炎（AIH）多見，急、慢性胰腺炎少見。近年來有學者在研究慢性胰腺炎的過程中發現有的胰腺炎偶可伴有自身免疫性疾病，如干燥綜合征、原發性硬化性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化等^［2］。國外有文獻報道，近5%～6%的慢性胰腺炎與免疫有關^［3］。Afzelius^［4］對12例明確診斷pSS的患者進行分析發現，有嚴重淚腺、唾液腺受損的pSS患者，也常伴有胰腺外分泌功能的異常（主要是胰淀粉酶降低）和胰腺形態上的改變。但這些患者慢性胰腺炎的臨床表現不明顯。因此提出pSS合并AIP的患者中有20%胰腺外分泌功能及磁共振胰膽管成像（MRCP）異常。國內顏淑敏等^［5］對482例pSS患者的多系統表現進行臨床分析，發現其中27例出現血尿淀粉酶及（或）胰腺影像檢查異常，總結出pSS合并胰腺受累占5.6%。因此提示自身免疫性疾病與胰腺炎之間存在密切關系。AIP是由一種自身免疫介導、以胰腺腫大和胰管部規則狹窄為特征的一種特殊類型的慢性胰腺炎。AIP的臨床特點主要為起病隱匿、僅有輕度的上腹部或背部不適，有的可無癥狀，只有在體檢時發現。病理鏡下可見導管周圍大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，小葉間隔增厚，合并有胰腺腺泡破壞，靜脈炎和胰腺實質纖維化^［6］。實驗室檢查可有嗜酸性粒細胞增多，早期胰酶可能升高，但在疾病進展期胰酶可能下降。膽管狹窄的患者可有血清膽紅素和肝膽酶的升高，有的患者可出現胰腺內分泌功能的異常。血清γ-球蛋白和IgG升高，尤其是IgG4明顯升高，是AIP的特征性表現，在診斷中具有重要意義^［7］。此外AIP患者還可伴有抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）和抗平滑肌抗體（ASSM）等自身抗體的表達^{［7，8］}。影像學方面，多數病例CT提示全胰腺彌漫性腫大，少數可表現為局限性腫大或僅有局部的密度或信號異常，MRI上顯示T2 wr上均呈現低信號，增強掃描呈現較明顯的延時強化，這種表現極少出現于胰腺腫瘤，對AIP的診斷具有較高特異性^［9］。

本患者平素無任何消化系統疾病，以pSS入院，住院期間行胸部CT檢查時偶然發現胰腺異常影像，進一步腹部核磁檢查明確胰腺腫大，實驗室檢查嗜酸性粒細胞增多，γ-球蛋白和IgG升高，曾有RF陽性，ANA升高。外科會診排除膽源性胰腺炎和胰腺腫瘤。根據2006年美國Mayo醫學中心總結提出的AlP診斷標準-HISORT標準^［10］，筆者考慮該患者在pSS基礎上合并有AIP。

從該病例中筆者發現繼發于干燥綜合征的胰腺炎其臨床癥狀可不典型，可不伴黃疸、腹痛、發熱，胰酶不升高。本患者無其他全身多系統受損表現，主要以唾液腺、胰腺受累為主，可能是胰腺與其他外分泌腺如唾液腺、膽道、腎臟間存在共同抗原，機體產生針對這些抗原的自身抗體而致病。Okazaki等^［11］檢測發現抗乳鐵蛋白抗體（ALF）和抗碳酸酐酶Ⅱ抗體（ACA-II）分布于機體的多種組織，除胰腺外，還存在于唾液腺、膽管、遠端腎小管及胃腸道等外分泌器官的上皮細胞，故這些抗體并非AIP所特有，但是否與pSS有關尚有待進一步研究。治療方面，激素治療是本病的基本治療，對該患者采用激素加環磷酰胺治療，患者反應良好，唾液腺腫大及胰腺周圍炎性滲出迅速消失。本病例提示pSS可合并無癥狀的AIP，應對pSS患者進行相應的篩查，且此類患者用激素加環磷酰胺為一有效的治療方法。

參考文獻

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（收稿日期：2011-05-10）

（本文編輯：陳丹云）