高血壓腦出血的臨床治療概述

作者單位：532800 廣西天等縣人民醫院

通訊作者：馮凱

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 臨床治療； 綜述

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種常見而嚴重危害人類健康的疾病，病死率和致殘率高。近年來高血壓發病率隨著年齡的增高不斷升高，高血壓腦出血發病率約占腦出血總體發病率的70%左右，病死率高達50%左右。HICH的治療方法有內科保守治療及外科手術治療，治療時機及方案的正確與否是成功救治高血壓腦出血的關鍵。本文對近年來高血壓腦出血的臨床研究進展概述如下。

1 內科治療

高血壓腦出血的內科治療基本原則是積極抗腦水腫，降低顱內壓；控制血壓；保持營養和水電解質平衡；防止再出血以及并發癥。由于腦出血多發病急、合并癥多，導致患者病死率和病殘率均較高，因而目前只適用于輕度腦出血患者和有手術禁忌證的患者及配合急診外科手術的綜合救治^［1］。

1.1 控制腦水腫和降低顱內壓 甘露醇是降低顱內壓的首選藥物，常用量為125～250 ml，每6～8小時靜點1次，由于甘露醇對腎功能影響嚴重，故在應用時需嚴密觀察患者的腎功能；速尿每次40 mg，每日2～4次靜脈注射，常與甘露醇合用。復方甘油注射液不增加腎臟負擔，反跳較輕，且可進入三羧酸循環代謝而提供能量，不升高血糖，與甘露醇合用可以維持恒定的降顱壓作用和減少甘露醇的用量，但其進入體內過快可引起溶血，而產生血紅蛋白尿，故應用時須注意。

近來發現，胰島素對出血周圍的缺血性腦組織有保護作用^［2］，腦實質出血急性期即可使用胰島素治療，而且越早期用藥效果越好，可使肢體癱瘓恢復時間提前，肢體癱瘓恢復程度提高，后遺癥較輕，死亡率明顯降低。

1.2 控制血壓 HICH患者的降血壓治療需十分謹慎。高血壓是保證腦灌注的必然反應，降壓不當會導致腦灌注不足。美國卒中協會指南推薦：既往有高血壓病史者平均動脈壓應維持或低于130 mm Hg；已行開顱術者平均動脈壓應維持或低于100 mm Hg；所有患者的收縮壓均應高于90 mm Hg，有顱內壓監測者腦灌注壓應維持在70 mm Hg以上。

1.3 止血藥物的應用 應用止血藥物預防血腫擴大。最新用于臨床的止血劑是重組活化凝血因子VII（rFVIIa）。一項國際多中心、隨機、雙盲臨床試驗表明，rFVIIa對腦出血早期有止血作用^［3］。對發病4 h內的ICH患者給予rFVIIa治療，可減少血腫擴大、降低病死率和致殘率^［4］。近年來CT檢查發現，腦出血患者在24 h內有相當比例的再出血，這與患者服用阿司匹林、飲酒以及血腫的部位和形態有關^［5］。

1.4 鈣離子拮抗劑治療 研究發現，在腦血腫周圍同樣存在半暗帶，神經細胞內鈣離子的聚集而引起的腦損害，是引起水腫的原因之一。有學者認為在腦出血急性期應用尼莫同治療能明顯改善其病情及預后，靜脈滴注尼莫同是治療早期腦出血的較為理想的藥物^［6］。

1.5 預防并發癥 應激性潰瘍致上消化道出血是腦出血常見并發癥之一。患者出現嘔血、解黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本成立^［7］。

為預防應激性潰瘍所致上消化道出血，可用H₂受體阻滯劑，如甲氫咪呱0.2～0.4/d，靜滴，雷尼替丁150 mg口服，1～2次/d，洛賽克20～40 mg，口服或靜推，奧美拉唑20 mg，口服，每日2次^［8］；而有頻繁癲癇發作者可靜脈注射地西泮或肌肉注射苯巴比妥鈉，并按癥狀控制情況繼續用藥，或鼻飼丙戊酸鈉或苯妥英鈉。

2 外科治療

HICH的外科治療最早始于1903年，但早期手術效果并不理想。20世紀80年代末HICH的手術治療有了很大進展，出現了CT導向血腫腔抽吸及尿激酶溶解術、小骨窗血腫清除術、立體定向血腫抽吸排空術和神經內窺鏡直視微創清除腦內血腫術，為腦內血腫微創治療開辟了新的途徑。手術治療的目的是清除血腫、降低顱內壓，防止和減少出血后的一系列繼發性病理變化，保護半暗帶細胞，避免不可逆性損害的出現，阻止危及生命的惡性循環。

2.1 傳統開顱血腫清除術 早期清除血腫能降低血液和血漿產物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血。最大的優點是在直視下徹底清除血腫及液化的壞死腦組織，不僅可降低ICP，還可改善血流動力學和腦組織代謝。而弊端是手術范圍廣泛，可導致進一步腦損傷，特別是深部出血的患者。許多研究表明，從病死率和致殘率上分析，開顱手術治療并不優于內科治療。

2.2 立體定向血腫抽吸術 20世紀70年代以來，隨著神經影像與微創技術的革新，使傳統的開顱手術技術受到了顯微、微創開顱技術的挑戰，出現了立體定向血腫排空的方法。由于該方法損傷小、安全性高，易于被患者接受，故臨床應用較為廣泛；1989年Ludwing和Auer開展了立體定向內鏡下血腫排空術，使立體定向治療腦出血的技術日趨完善^［9］，該法尤其適用于重要功能區、腦干、丘腦等深部血腫不能耐受開顱手術的高齡或危重患者。

2.3 錐顱微創血腫碎吸術 利用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針和生物酶技術對顱內血腫進行沖洗、液化、引流，以達到清除血腫的目的。這種方法簡單快捷，可快速建立清除血腫的硬通道（直徑僅4 mm）且固定于顱骨上，穩定性和密閉性均較好，沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血塊的面積大，易于液化。但其不足是不能在直視下操作，清除血腫不徹底，不能有效止血，引流管徑小，穿刺定位欠準確^［10］。

2.4 腦室穿刺腦脊液外引流術 腦室穿刺對一些以腦室內出血為主或血凝塊阻塞腦脊液循環通路，引起顱內壓增高的危重患者是一種選擇^［11］。可在選擇其他手術之前，先行腦室穿刺，降低顱內壓。對于腦室鑄型出血的患者，采用雙側側腦室外引流術及腦室內灌注尿激酶和腰穿置管外引流治療，能夠有效解除腦脊液循環障礙及血腫對周圍腦組織的壓迫，防止梗阻性腦積水的發生。

2.5 內鏡輔助清除腦內血腫 在CT定位或立體定向導引下，經顱骨鉆孔或小骨窗置入神經內鏡之血腫內，可直視下反復抽吸，清除大部分血腫。其優點是手術創傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷。用內鏡輔助手術治療高血壓腦出血，既減少了組織損傷和腦暴露，又能在可視下較徹底地清除血腫和止血，充分減壓，使再出血發生率降低。目前，內鏡下血腫清除適用于幕上出血30 ml以上，幕下10 ml以上的腦內血腫和腦室內出血^［12］。

3 其他

3.1 高壓氧治療 治療機理：（1）快速提高腦組織的氧含量及氧儲量，增加氧彌散距離，減少腦細胞因缺氧而變性壞死。（2）提高有氧代謝，降低組織酸中毒，改善腦的內環境，使Na⁺-K⁺-ATP酶的活性增加，減輕腦細胞水腫。（3）收縮腦血管，減輕腦組織的血流量，從而緩解腦水腫，降低顱內壓。（4）增加椎動脈的血流量，可提高網狀激活系統和腦干的氧分壓，促進昏迷者蘇醒，從而維持生命機能的正常活動。（5）加強腦內側枝循環建立，改善和維持神經細胞功能。（6）提高超氧化物歧化酶等酶的含量。加強清除自由基和抗氧化能力，減少再灌注對腦的損傷^［13］。腦出血經外科處理后或30 ml以下的小到中量出血，可以盡早應用高壓氧治療，可以促進語言、意識及肢體功能恢復，可以顯著提高患者的療效。

3.2 亞低溫治療 Kawai等^［14］將腦內注射自體血或凝血酶后的SD大鼠分別在25 ℃或5 ℃的室內放置24 h，結果明確顯示低溫能減輕腦水腫，抑制凝血酶引起的血腦屏障破壞和炎癥反應。亞低溫聯合微創傷手術，治療腦出血療效明顯，是當前治療的一個發展方向。

4 展望

目前對HICH的治療效果還不很理想，病殘率和致殘率還比較高。治療方法的選擇也一直存有爭議。一般認為，皮質下出血患者，直徑>3 cm（30 ml）且有意識障礙的患者、小腦血腫且出血量超過10 ml的患者均應立即手術清除血腫；殼核出血患者，血腫≤30 ml者一般經保守方法能夠治愈，血腫≥60 ml且已發生腦疝者即使手術也常因術后嚴重并發癥而死亡。較理想的方法是及時微創治療配合內科以及其他治療。近年開展的顱內血腫微創清除技術，具有創傷小、費用少、不易損傷神經、術后康復快、技術易掌握等優點。在藥物治療方面，活化Ⅶ（FⅦa）因子是治療早期腦出血不錯的選擇；同時給予患者高壓氧或亞低溫治療有益于患者的康復。

總之，雖然國內外對腦出血的基礎治療研究取得了一些成績，但還沒有取得突破性的進展，預防和治療HICH及其并發癥，減輕神經元損傷，降低病死率，改善患者生存質量成為今后亟須解決的問題。

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（收稿日期：2011-04-28）

（本文編輯：陳丹云）