吻合器在賁門癌術中的應用

作者單位：453000 河南省新鄉市第四人民醫院

通訊作者：姜書平

【摘要】 目的 總結280例賁門癌術中應用吻合器的經驗。方法 全組侵犯食管下段88例，未累及食管192例，胸腔內吻合110例，腹腔內吻合170例，全部使用吻合器吻合，觀察其結果。結果 全組吻合順利，吻合口瘺1例，吻合口出血1例，死亡2例，3個月內無吻合口狹窄。結論 賁門癌手術在胸內或腹腔內使用吻合器具有降低術后并發癥、操作方便等優點。

【關鍵詞】 吻合器； 賁門癌； 并發癥

2000年2月～2010年12月筆者所在醫院外一科應用吻合器在腹腔、胸腔行胃、食管吻合術280例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 280例賁門癌患者中，男179例，女101例。年齡45～82歲，其中65歲以上82例。病程1～5個月。賁門癌侵犯食管下段88例，未累及食管者192例。累及食管下段者左開胸手術，在胸腔內吻合。170例賁門癌經腹殘胃與食管膈下吻合。22例采用胸腹聯合切口。

1.2 研究方法 累及食管的賁門癌全部經左后外側第7肋間切口入胸，采用弓下吻合。170例賁門癌經腹膈下吻合。賁門癌有22例采用胸腹聯合切口，弓下吻合。按照無瘤術原則常規切除腫瘤，清掃淋巴結。當弓下吻合時，關閉胃小彎側，胃底保留開口。膈下吻合時則關閉胃底，保留胃小彎遠側開口。將口徑適當的管狀吻合器抵釘座插入食管腔內，送至預定吻合處上1～2 cm，全層荷包縫扎食管，固定于抵釘座中心桿。在結扎線遠側0.3～0.5 cm處切斷食管。選擇胃底或殘胃最高處，最好在胃壁血管分支之間穿出吻合器中心桿與抵釘座對接，旋轉螺母擰緊，核對好刻度，確保在未將周圍組織帶入的情況下，打開保險，完成吻合。退出吻合器，檢查食管環、胃環是否完整，吻合口內外是否平整，無活動性出血。沖洗吻合口周圍，關閉胃的開口。全組使用一次性吻合器185例，重復性吻合器95例。兩種吻合器在使用上無明顯差異。

2 結果

本組發生吻合口瘺1例，占0.03%。吻合口出血1例，保守治療治愈。圍手術期死亡2例，死因為心梗1例，多臟器功能衰竭1例。3個月內隨診無吻合口狹窄。反流性食管炎需藥物治療64例，占23%。7例3個月后發展為吻合口狹窄。

3 討論

3.1 消化道手術應用吻合器已越來越普遍，外科醫生應充分了解其機械原理及性能，才能發揮其優點，避免其不足^［1］。筆者分析有如下優缺點，優點：（1）組織損傷小；（2）吻合緣血運好；（3）兩排釘釘合牢靠，吻合口無滲漏；（4）吻合口內腔光滑整齊；（5）操作簡便，縮短手術時間，特別對胸頂、膈下顯露欠佳時更能顯示其優越性；（6）安全可靠，不易受到心跳及呼吸的影響；（7）可以根據經濟情況選用一次性吻合器和多次使用吻合器。吻合器缺點：較手法吻合易使手術野遭消化液污染，為預防術中吻合操作時的污染，應洗凈胃液，保護周圍臟器，吻合完畢應更換手套及相關器械。頸部吻合部位表淺，無需使用吻合器。

3.2 吻合口瘺是賁門癌手術最嚴重的并發癥，吻合口瘺原因是多方面的，手法吻合發生率為2.6%～6.4%或2.9%～3.4%^［2］。吻合器吻合能減少吻合口瘺的主要作用是，可以排除個人手術操作技能因素，吻合方法容易掌握，其兩排鈦釘能準確、均勻和擠壓地進行吻合。彭林等^［3］報告380例吻合器吻合口瘺發生率為0.9%。充分說明用吻合器吻合有助于減少吻合口瘺的發生。本組1例瘺是由于胃的血供差所致，非器械原因。分析吻合口瘺的原因：（1）吻合口兩端組織去除短于2 cm，吻合時夾雜周圍組織；（2）食管斷端荷包線距切端過長（>0.5 cm）；（3）吻合口食管、胃壁嚴重水腫；（4）感染。上述均非吻合器原因，正確使用吻合器可有效避免吻合口瘺的發生。所以使用吻合器必須遵循減少創傷、仔細、保證吻合無張力等原則^［4］。

吻合口狹窄是食管、胃吻合的另一類常見并發癥，使用吻合器，去除人為縫合不當所致的吻合口狹窄。本組3個月內隨診無吻合口狹窄。吻合口狹窄常見的原因：（1）抵釘座與器身釘架間距過近，引起組織損傷缺血、瘢痕增生；（2）吻合器型號小；（3）吻合口瘺的殘留；（4）術后反流性食管炎的發生，本組反流性食管炎64例，占23%，屬于遠期并發癥。吻合器尚不能有效預防反流性食管炎。

術后吻合口出血1例，原因考慮是，“B”型鈦釘未壓緊黏膜下血管，也可能是鈦釘穿過黏膜下血管導致出血。因非大出血保守治療治愈。有學者提出吻合器使用時應注意裝配是否正確，鈦釘是否完整無缺，標尺刻度是否對齊，各結合部螺絲是否松動，每次使用后應及時維護和保養^［5］，是防止并發癥的必要條件。

3.3 本組吻合器吻合失敗2例，而改手法吻合。原因：（1）螺母未擰緊切割不全。（2）過分牽拉食管或使用過大型號引起食管撕裂。本組2例吻合釘脫落，造成吻合不全，給予修補。吻合器吻合失敗增加手術時間和手術難度，故在使用吻合器時應注意根據食管管徑大小選擇適當的吻合器，吻合器過大時，抵釘座桿撐裂食管壁，過小時食管靠攏不到位，影響鈦釘釘成“B”型。食管殘端保留長度距縫扎線少于0.5 cm易使抵釘座桿滑脫，過多易使殘余組織嵌頓影響愈合。吻合器擊發時順利切斷組織且成功吻合時有明顯的手感，如感覺不好可能原因為刻度未對準，而發生切割不全^［6］。

綜上所述，賁門癌根治術重建消化道，吻合器替代手工吻合具有較大優勢，特別適用賁門癌手術。但仍存在易污染、不能有效解決反流性食管炎的難題，需進一步改進。

參考文獻

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［6］ 呂德泉，張始業，王春祥，等.國產吻合器及縫合器在BillrothⅡ式胃腸吻合加Braun吻合術中的使用方法及順序改進.中國現代手術學雜志，2006，10（6）：420-422.

（收稿日期：2011-04-27）

（本文編輯：陳丹云）