高血壓急癥患者的診斷與治療

摘要：目的完善高血壓急癥的診斷和治療方法。方法針對不同的高血壓患者，選擇不同的藥物進行降壓治療。結果132例患者痊愈72例，好轉38例，一般16例，較差6例。結論通過臨床表現和檢查結果采取治療原則、一般治療、降壓治療、心血管高血壓急癥的藥物選擇，治療高血壓急癥患者很重要。

關鍵詞：高血壓急癥 診斷 治療

高血壓是心血管疾病最重要的危險因素之一，多個前瞻性隨機臨床試驗薈萃分析顯示，血壓水平的高低與腦卒中、冠心病等危險性成連續性的和對數線性的正相關關系，收縮壓和舒張壓每增加20/10 mmHg，心血管疾病的病死率增加1倍。高血壓急癥(emergency)定義是收縮壓或舒張壓急劇增高[如收縮壓大于200 mmHg和(或)舒張壓增高至120~130 mmHg及以上]，同時伴有中樞神經系統、心臟或腎臟等靶器官損害。

一、臨床資料

1、一般資料全部患者共132例，其中男83例，女49例，年齡38～86歲，平均62歲，有明確高血壓病史者94例，發現高血壓病史2～32年，平均17年;其中，41例合并有冠心病。全部患者中原發性高血壓123例，繼發性高血壓9例（均為腎性高血壓），均屬高血壓3級患者，危險性分層屬高危至非常高危。經過治療基本痊愈72例，好轉38例，一般16例，較差6例。下面將臨床治療分析報告如下。

2、臨床表現

2.1.癥狀可出現頭痛、頭暈、煩躁不安、精神萎靡、意識障礙、視力障礙、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、水腫、少尿、無尿及血尿等癥狀。

2.2.體征血壓明顯增高，心率增快，心律失常，心電圖ST-T改變，心臟雜音，第三心音奔馬律，雙肺濕性啰音，腹部血管雜音，神經系統體征如肢體肌力、語言表達、定向力改變等。

3、檢查

包括血細胞分析、尿液檢查、腎功能、尿微量蛋白、血糖、血脂、血電解質、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、腎臟B超、頭顱CT或MRI、胸片、超聲心動圖、血管超聲等。

二、治療

1、治療原則

1.1.高血壓急癥的治療應嚴密觀察，臥床休息，心電監護，血壓監護，需在ICU中嚴密監測(進行動脈內血壓監測)，靜脈給藥、控制血壓(但并非降至正常水平)。防治并發癥，保護臟器功能，穩定病情。降壓治療的目的是通過平均動脈血壓的降低來減少對靶器官的損害。

1.2.了解病史和體格檢查以確定高血壓危象的病因和誘因，消除誘因，掌握靶器官損害的程度，并排除其他疾患。

1.3.合理的降壓標準和速度。急劇和嚴重的血壓升高是導致高血壓危象的最直接原因，所以必須使血壓在一定時間內下降，但降壓速度不宜過快，要觀察藥物的作用與保護靶器官，2~6小時內使血壓逐步降至160/100 mmHg。

其原則是降壓平緩、避免血壓波動，降低血壓但非正常水平，以免加重靶器官的損害，導致腦缺血缺氧加劇及心臟、腎臟的進一步損害。

1.4.注意個體化原則：在高血壓的急診治療中，降壓的治療應遵循個體化原則，可根據基礎疾病、高血壓病程、基礎血壓水平、靶器官損害的情況、升高的速度和幅度、患者的年齡及伴隨疾病而制定相應的治療原則。應根據臨床特點，合理有效的應用降壓藥。要避免降壓過快、降壓藥的劑量宜逐步增加，要觀察患者的用藥反應，以確定個體的最佳劑量。

1.5.聯合用藥：在治療中可靜脈用藥和口服降壓藥配合使用，靜脈用藥1-2天，根據病情加用口服降壓藥，以短期內停用靜脈給藥，囑患者需要長期抗高血壓治療。

1.6.藥物的選擇：選用藥物時應注意藥理作用機制、藥物的作用特點、藥物劑量、降壓幅度與速度、發揮作用時間、最大作用時間、作用強度、用藥途徑、對靶器官的血流動力學效應、外周血管阻力的作用及不良反應。常用的藥物有硝普鈉、烏拉地爾、硝酸酯類、鈣拮抗劑等。所選的這些藥物應當是作用快、有效、可降低周圍血管阻力，不影響心排血量或腦血流量、而不良反應少的降壓藥物。

1.7.鞏固療效：當采取緊急降壓治療后，血壓降至理想水平時，應繼續應用常規降壓藥物鞏固療效，以保證療效，避免血壓波動。

2、一般治療

臥床休息，保持適當體位，心電、血壓監護，必要時吸氧，加強護理。

3、降壓治療

根據病情逐步降低血壓，降至安全范圍，維持150/90 mmHg左右，以穩定病情防止靶器官進一步損害。

4、心血管高血壓急癥的藥物選擇

急性肺水腫應用硝普鈉或烏拉地爾，與硝酸甘油和利尿劑合用。急性冠脈綜合征由于心肌急性缺血根據病情應用硝酸甘油，β受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療。急性主動脈夾層可應用硝普鈉和β受體阻滯劑。

5、治療高血壓危象的靜脈常用藥物

5.1.利尿劑呋塞米(Frusemide)其作用是排鈉、減少細胞外液容量及降低心排血量而使血壓下降，具有作用快而強的特點。一般用量為40~120 mg，最大劑量是160 mg。

5.2.α受體阻滯劑烏拉地爾是選擇性的α受體阻滯劑，其特點是降壓作用強，起效快，維持時間短，無反射性心率加快的不良反應，對肝腎功能無損害。用法是25 mg稀釋于10 ml鹽水中，緩慢靜推，可重復注射，以后50 mg溶于5%葡萄糖250 ml內靜脈滴注。

5.3.血管擴張劑硝普鈉是強有力的血管擴張劑，可松弛血管平滑肌，既擴張動脈又擴張靜脈，可降低外周阻力而迅速降壓。特點是通過調節點滴速度而使血壓控制在預期水平，即刻發揮作用，作用維持短。開始劑量是25μg/min，可增至200~300μg/min，避光靜脈滴注。持續點滴不宜超過3天。

三、討論

在高血壓急診中，重度動脈血壓增高，伴有下列疾病的出現如高血壓腦病、腦出血、動脈硬化性腦梗死、急性肺水腫、急性冠脈綜合征、急性腎功能衰竭、急性主動脈夾層、腎上腺素能危象及子癇，均是高血壓急癥，由于其病情危重，病情變化快及預后差，因此必須立即監護治療，保護臟器功能，防治并發癥。

高血壓危象：是指動脈血壓急劇升高而導致的嚴重臨床表現，可危及生命，需要緊急及時治療。是各種高血壓急診的總稱。高血壓危象分為高血壓急癥和高血壓次急癥。