閉合復位經皮空心螺釘內固定聯合中藥治療距骨頸骨折的臨床研究

【摘要】 目的 探討采用閉合復位經皮空心螺釘內固定結合中藥治療距骨頸骨折的臨床療效。方法 收集2001年6月以來筆者所在醫院收治的47例距骨頸骨折患者，根據患者意愿隨機分為治療組和對照組，治療組患者采用閉合復位經皮空心螺釘內固定結合中藥辨證施治（n=29），對照組采用切開復位松質骨拉力螺釘內固定術且未采用中藥治療（n=18），比較兩組患者骨折愈合時間和踝關節功能。結果 治療組骨折愈合時間明顯短于對照組，治療組踝關節功能評分高于對照組。結論 閉合復位經皮空心螺釘內固定結合中藥治療可以提高距骨頸骨折的愈合率，減少距骨缺血壞死的發生，減少骨折后踝關節功能障礙，改善患者預后。

【關鍵詞】 距骨頸骨折； 空心螺釘； 中醫藥； 閉合復位

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距骨是重要的負重骨之一，對踝關節的功能起著非常重要的作用。近年來隨著交通事故和墜落傷的日益增多，距骨頸骨折的病例也呈上升趨勢，但由于距骨形狀不規則及血供脆弱等解剖特點，處理較為困難復雜。目前，在臨床治療上所采用的切開復位內固定的方法治療療效較差，距骨缺血壞死發生率高（據報告可達95%以上），術后創傷關節炎的發生給患者造成較大痛苦。隨著近年來微創技術的發展，筆者嘗試采用閉合復位經皮空心螺釘內固定結合中藥辨證施治的方法治療距骨頸骨折取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2001年6月～2010年9月期間共收治距骨頸骨折患者47例，所有患者診斷均需符合以下標準：（1）有明確的踝關節外傷史；（2）骨折局部腫脹、疼痛；（3）踝部正側位X線片明確骨折的移位程度和類型以及有無脫位，必要時需行CT檢查明確。根據患者意愿隨機分成治療組和對照組。治療組29例（男22例，女7例，最小16歲，最大57歲）；對照組18例（男15例，女3例，最小17歲，最大53歲）。兩組患者年齡性別及骨折程度等差異無統計學意義，且無其他明顯疾患。骨折原因：高處墜落傷35例，交通事故傷12例，均為閉合骨折。按Hawkins^［1］分類法:Ⅰ型19例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例。

1.2 治療方法 （1）治療組：所有患者均在傷后1～6 d內進行手術。術中患者采取仰臥體位，硬膜外麻醉后，閉合復位經皮空心螺釘內固定（復位時先將踝關節背伸，使脛距后側關節間隙增加，距骨體進入跟穴后，再跖屈達到復位；若復位困難可在跟骨上置入1枚克氏針進行逆向牽引，增加脛骨與跟骨間的空隙，并外翻足跟，同時采用拇指壓迫跟骨體背側，向前推入跟穴內，接下來反復進行跖屈背伸活動，使距骨盡量達到解剖復位，復位后用復位鉗固定骨折兩端。在C臂X線機透視下用1枚克氏針經皮自距骨頭部內側跨過骨折線穿入距骨體部固定，測量克氏針在距骨體內的長度后，沿克氏針尾部方向切開皮膚，分離軟組織，植入1枚合適的空心螺釘固定滿意后，拔出克氏針縫合傷口后給予石膏托固定于踝關節于功能位），術后8周拆除石膏進行踝關節CPM功能鍛煉；患者手術后均給予預防感染、對癥等治療，同時根據骨折不同時期特點給予相應的中藥辨證施治：①傷后1～2周采用少林和血湯（當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹皮、牛膝、三七等），使其活血化瘀，消腫止痛；②傷后3～6周給與續骨活血湯（當歸、赤芍、白芍、生地、紅花、續斷、三七）治療，使其和營生新，接骨續損；③7周后給予壯筋補骨湯（熟地、當歸、牛膝、山萸肉、茯苓、續斷、雞血藤）口服，使其以補肝腎壯筋骨。（2）對照組：根據病情不同采用切開復位松質骨拉力螺釘內固定術（根據病情選用前內或前外切口，骨折粉碎嚴重給予植骨等治療），術后給予短腿石膏托外固定且未采用中藥治療。

1.3 療效標準 以上兩組患者術后每2～3周復查X線片直至骨折愈合，距骨確認有無壞死征象，并且結合Hawikns^［2］療效標準判斷分度，優：癥狀和體征消失，功能正常，X線片示骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷。良：癥狀和體征基本消失，踝關節屈伸功能受限小于10°，X線片顯示骨折愈合，距骨體壞死塌陷不明顯。可：足踝偶有疼痛，踝關節屈伸功能受限10°～30°，X線片示骨折延遲愈合，距骨體部分壞死塌陷，有中度關節炎。差：足踝部疼痛，踝關節屈伸功能明顯受限大于30°，X線片顯示骨折不愈合，距骨體壞死、塌陷伴重度關節炎。

2 結果

2.1 距骨愈合時間 治療組和對照組47例術后X線片均示骨折解剖復位，手術切口無感染征象。治療組27例獲良好愈合，2例未愈合，愈合時間為12～30周，平均時間14周；對照組15例獲良好愈合，3例未愈合，愈合時間13～32周，平均時間17周。

2.2 踝關節功能狀態 以上兩組患者均堅持隨訪，時間6個月～2年，平均14個月。所有隨訪患者在術后6個月時均采用美國足踝骨科協會（american orthopedic foot anile society， AOFAS）評分標準^［3］，滿分為100分，其中患足力線占10分，患足的疼痛程度及頻次占40分，日常生活中患足的七項功能的保留情況：（1）功能和自主活動、支撐情況；（2）最大步行距離；（3）地面步行；（4）反常步態；（5）前后活動（屈曲加伸展）；（6）后足活動（內翻加外翻）；（7）踝-后足穩定性（前后、內翻-外翻），共50分。結果按照優（90分以上）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（50分以下）分組。按照以上標準，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 缺血壞死是距骨頸骨折后最常見的并發癥，它可以導致踝關節功能障礙的發生，目前臨床常通過延長固定時間、避免負重等方法予以治療，但其壞死后修復重建的時間長達2～4年，給患者帶來極大的痛苦。目前，臨床上采用的切開復位的治療方法加重了距骨血液循環的損傷，增加了距骨壞死的風險。針對以上特點，筆者近年采用閉合復位經皮空心螺釘內固定結合中藥辨證施治方法，有效的減少了距骨缺血壞死的發生，經臨床證實確有明顯療效。

距骨表面積的60%～70%是軟骨面，且僅與滑膜、關節囊及韌帶相連，沒有獨立的滋養血管，距骨的血液循環只通過增厚的韌帶和關節囊供應。由于以上解剖特點，一旦發生距骨頸骨折，骨折周圍的軟組織撕裂，距骨血供破壞，會導致骨折不愈合及距骨缺血性壞死的發生率高^［4］；同時，距骨骨折時距骨體移位擠壓皮膚，踝部皮膚彈性差，骨折增加了踝部皮膚壞死和距骨缺血性壞死的危險性。因此，防止距骨缺血壞死的根本方法就是盡快恢復其正常的解剖關系，同時盡可能保留距骨殘存的血供。筆者在治療過程中，最大限度的恢復距骨的正常解剖關系和牢固固定，盡量保留修復骨膜、韌帶、關節囊等軟組織和保護皮護膚免受損傷。骨折后閉合復位的治療方法減少了骨膜和血管的破壞，減輕了距骨血液循環的損傷；同時采用經皮空心螺釘內固定能夠有效抵抗骨折端的旋轉和分離，固定較為牢固，可恢復其正常解剖形態，減少局部組織壓力，更快地消除水腫和解除血管痙攣，從而最大程度地保證了距骨的血液供應。同時，其操作簡單，手術時間短，手術切口小，骨不愈合率低，為國內較多醫師所采用。

3.2 根據距骨的解剖特點，其損傷后如何減少距骨的缺血壞死和創傷性關節炎的發生，促進骨折愈合，目前尚無有效的方法治療。筆者在以上治療的基礎上，采用中藥治療配合以上微創手術的方式，在距骨頸骨折患者骨折后的恢復上具有明顯的療效。距骨骨折后容易發生缺血性壞死，在治療過程中采用我國傳統中藥中補氣血、益肝腎、壯筋骨的藥物治療具有較大優勢，解決了外科術后治療上沒有有效的后續手段主動處理骨折愈合問題的難題，促進骨折愈合，減輕后遺癥的療效明顯。

在微創的閉合復位經皮空心螺釘內固定術后，給予患者服用的中藥針對性強，經過長期臨床檢驗安全有效，此中藥方劑是筆者所在醫院長期繼承發揚祖國傳統寶貴醫學經驗的有效方法。筆者在術后給予患者的少林和血湯等方劑中含有當歸、紅花、川芎等具有活血補血作用的中藥，同時伴以補肝腎、強筋骨的藥物與前藥互相補充，增強骨質再生能力；再加強腎補氣內調臟腑，外通血脈，兩力相合，共同達到接骨續筋的作用，而牛膝等藥具有引血下行之功效，針對距骨骨折具有明顯療效，且能防止后遺癥的發生。

采用閉合復位經皮空心螺釘內固定結合中藥的方法是一種理想的治療距骨頸骨折的方法，它采用有效可靠的內固定的同時減輕了距骨周圍軟組織的損傷，結合中藥寶貴而獨特的療效，具有針對性強、治療有效、應用安全簡便有效的作用，降低了距骨壞死的風險，并取得了滿意的療效，是一種有效的理想的方法。

參 考 文 獻

［1］ 黃昌林，催華明，黃濤，等.距骨骨折脫位手術人路的解剖研究臨床應.用中華骨科雜志，1994，14(12):736.

［2］ H awkins LG. Fracture of the enck and the talus. Jne joint surg(Am)，1970，52:991-1000.

［3］ 王巖，王滿宜，龔曉峰，等.距骨后突內側結節骨折的診治.中華創傷骨科雜志，2006，8(5):418-421.

［4］ 郭世級.骨科臨床解剖學.濟南:山東科技出版社，2000:975-976.

（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：王宇）