經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療高危前列腺增生

【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)（PKRP)治療高危前列腺增生(BPH)患者的安全性和療效。方法 采用PKRP治療高危BPH患者120例，隨訪3~12個月。結(jié)果 手術(shù)時間40~200 min，平均90 min，無TURS發(fā)生。術(shù)后排尿功能恢復(fù)良好，圍手術(shù)期無患者死亡。IPSS評分由術(shù)前的23.5分下降到術(shù)后的7.5分。QOL評分由術(shù)前的5.1分下降到術(shù)后的2.2分。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療高危BPH安全性高，見效快。采用個性化治療方案，加強術(shù)前調(diào)整，做好術(shù)后處理是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 高危； 前列腺增生； 等離子雙極電切手術(shù)

Transurethral plasmakinetic resection of prostate for the treatment of the aged BPH patients at high risk QIAO Jian-guo. The 2nd Peoples Hospital of Datong， Datong 037005， China

【 Abstract 】 Objective To assess the safety and efficacy of transurethral plasmakinetic resection of prostate (PKRP) in treating symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH)， in the aged patients at high risk.Methods The treatment of 120 cases of patients with high-risk BPH follow-up of 3-12 months.Results Operation time 40-200 min， an average of 90 min， no TURS happened after the function recovery micturition. Good， perioperative no patients died. IPSS score of 23.5 points by preoperative down to postoperative 7.5. QOL score of 5.1 points by preoperative down to postoperative 2.2.Conclusion Application transurethral plasmakinetic resection of prostate (PKRP) with high-risk BPH high safety， quick effect. The individual treatment， strengthen the preoperative adjustment， completes the postoperative treatment is to guarantee the safety of perioperative key.

【 Key words 】 High-risk； Benign prostatic hyperplasia； Plasmakinetic

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良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者（70歲以上）并發(fā)心、腦、肺、肝、腎等疾病，臨床稱為高危BPH^［1］。對于此類患者的處理，臨床上多比較棘手，是泌尿外科臨床難點之一。自上世紀80年代以來，經(jīng)尿道電切術(shù)（Transurethral resection of the prostate， TURP) 雖已被公認為“金標準”^［2］，但對高危BPH仍有一定危險性，最主要的危險因素為心血管疾病和腎功能不全^［3］。既往多采用保守治療及恥骨上膀胱穿刺造口，但后者術(shù)后需長期帶管，影響患者生存質(zhì)量。為提高治療高危BPH的效果，2005年4月至今，本科采用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)（Transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)治療高危BPH患者120例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者120例，年齡70~93歲（平均79.8歲），患BPH病史為3~15年（平均9.2年）。入院時均有典型的排尿困難癥狀，如尿頻，夜尿增多，排尿費力，尿線變細，并發(fā)尿潴留等癥狀。直腸指診和B超檢查，均提示前列腺明顯增生，B超測得前列腺平均重量為55.6 g，殘余尿量為85 ml。術(shù)前因尿潴留而留置尿管27例，并有雙腎積水，腎功能不全12例，合并心血管疾病高血壓50例，冠心病30例，陳舊性心梗5例，心律失常3例（其中1例安裝有起搏器），慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病30例，合并腦血管病、腦萎縮10例，糖尿病30例，膀胱結(jié)石3例，腹股溝疝6例。國際前列腺癥狀評分（IPSS）為23.5分，QOL評分為5.1分，前列腺特異性抗原（PSA）為2.3 ng/L。

1.2 治療方法 術(shù)前，對合并心腦血管病及肺部疾病糖尿病患者均請相關(guān)科室會診，協(xié)助制定相應(yīng)內(nèi)科疾病治療方案，行系統(tǒng)評估及治療。如對并發(fā)慢性腎功能不全者先行留置尿管引流1周左右，待腎功能改善，血尿素氮及肌酐大致接近正常后手術(shù)。對伴有慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病等肺功能不全者，口服或靜滴擴張支氣管及祛痰的藥物，擴張氣道，緩解支氣管痙攣，并采取半臥位，戒煙，超聲霧化吸入等處理。合并有肺部感染者術(shù)前使用抗生素治療待感染控制后手術(shù)。伴有糖尿病者應(yīng)用胰島素或口服降糖藥使血糖控制在10.0 mmol/L以下；對高血壓病、冠心病患者可用卡托普利或硝苯地平緩釋片等行降壓治療及改善心肌供血；心律失常者采取相應(yīng)藥物治療。合并腦血管疾病者，如腦梗塞者（恢復(fù)期）術(shù)前3 d停服抗凝藥物，急性期者須在3個月手術(shù)。總之，通過積極的內(nèi)科治療，使其病情和有關(guān)器官功能基本上能滿足麻醉及手術(shù)的要求。

全部患者均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，使用英國Gyrus等離子雙極汽化電切系統(tǒng)，F(xiàn)27鏡鞘，環(huán)形切割袢，常規(guī)電視監(jiān)控，無需負極板，生理鹽水連續(xù)沖洗，電切功率為160 W，電凝功率為80 W。用F27電切鏡電視監(jiān)控下進鏡，并發(fā)尿道狹窄者，行尿道擴張?zhí)幚愍M窄部。觀察尿道、精阜、膀胱、輸尿管口，以了解前列腺形態(tài)，大小及梗阻程度如腺體較大，先行膀胱穿刺造口。以精阜為標志，采用分區(qū)切除法，先于6點處切一標志溝到達包膜，再與12點處做一標志溝，然后分別將兩側(cè)葉切除。若中葉明顯增大，則現(xiàn)將中葉切除后再分別切除兩側(cè)葉，最后精細切除前列腺尖部，用Eillki沖洗器吸出前列腺碎屑。手術(shù)結(jié)束前對所有區(qū)域嚴格電凝止血，以沖洗液變清為止。術(shù)畢進行排尿通暢實驗，留置F22雙腔或三腔氣囊導(dǎo)尿管，稍加牽引或不牽引，造瘺口留置F18氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)中嚴密心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，隨時處理出現(xiàn)的情況。全部患者均術(shù)后使用二聯(lián)抗生素，禁用止血藥，膀胱持續(xù)沖洗72 h造瘺管于72 h后拔除，留置導(dǎo)尿管5~7 d，平均6 d。

合并腹股溝疝者，同期行填充式無張力疝修補術(shù)。

2 結(jié)果

本組120例患者術(shù)中生命體征均穩(wěn)定，均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時間40~200 min，平均90 min，切除腺體重量15~160 g，平均50.5 g。術(shù)中、術(shù)后輸血3例，術(shù)中、術(shù)后均無低鈉血征，無電切綜合征（TURS）發(fā)生，無真性尿失禁發(fā)生，術(shù)后暫時性尿失禁6例，經(jīng)提肛鍛煉后癥狀逐漸消失。前尿道狹窄3例，又行尿道擴張?zhí)幚怼Ｐg(shù)后排尿功能恢復(fù)良好，圍手術(shù)期無患者死亡。隨訪3~12個月，IPSS平均為7.5分，QOL平均為2.2分。

3 討論

隨著人口老齡化趨勢及男性老年人高質(zhì)量生活的需要越來越多的BPH患者，要求得到創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快的治療方式，但是對于高危BPH患者的治療，給泌尿外科醫(yī)生帶來了巨大的風險和困難。臨床實踐表明，對高危BPH患者行開放手術(shù)治療風險大、恢復(fù)慢，治療費用大，而藥物保守療法效果不確切。膀胱穿刺造口雖然安全，但要終生帶造瘺管，影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)尿道治療無疑是理想的方式，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）雖然是治療BPH的“金標準”^［2］，但TURP并發(fā)癥較多，如TURS術(shù)中、術(shù)后出血，暫時性尿失禁，包膜穿孔，要求手術(shù)時間不超過1 h。

1998年英國Gyrus公司將等離子體技術(shù)用于前列腺切除，推出第三代雙極汽化雙極回路的動態(tài)等離子體局部控制系統(tǒng)，無需負極板，電流不再通過患者身體，對心電不產(chǎn)生干擾這對并發(fā)有心血管病的患者提高了安全性^［1］。本組心律失常及1例安裝起搏器的患者，術(shù)中未發(fā)生心電改變，由于PKRP采用生理鹽水沖洗，不產(chǎn)生低鈉血癥，不易干擾內(nèi)環(huán)境，故本組無一例TURS發(fā)生。

PKRP使出血明顯減少，PKRP的離子束能使組織產(chǎn)生0.3~1.0 mm的均勻凝固層^［4，5］，切割的同時止血效果良好。筆者體會，在做好各項準備工作的前提下力求干凈切除腺體，減少殘留可避免繼發(fā)出血的可能，故術(shù)后無一例患者需使用止血藥物，降低了術(shù)后其他并發(fā)癥如深靜脈血栓或肺梗塞的危險。本組術(shù)中輸血3例，原因均為腺體過大，重量在100 g以上，手術(shù)時間明顯長于其他人，因而出血量較多。本組術(shù)中出血減少，消除了失血、休克對老年高齡患者的威脅，減少了并發(fā)癥。

PKRP切割時組織表面溫度僅40 ℃~70 ℃，熱穿透深度有限，切面組織變性少，不易形成焦痂，視野清晰，可有效保護尿道外括約肌免受熱損傷，減少了術(shù)后暫時性尿失禁的發(fā)生率^［6］。雖然PKRP切到包膜時相對變鈍，但仍有切穿的危險，筆者在手術(shù)中有多次不慎將包膜切穿的經(jīng)歷，但幸未出現(xiàn)并發(fā)癥。

本組均不采用止血劑，力求術(shù)中徹底止血，利用雙極止血效果好的特點，使術(shù)后高危患者不致產(chǎn)生高凝狀態(tài)。本組未發(fā)生圍手術(shù)期及術(shù)后心腦血管意外，保證了高危患者的康復(fù)。本文資料表明，PKRP治療高危BPH具有安全性高，損傷小，療效確切，是較為理想的手術(shù)方式，拓寬了BPH的手術(shù)適應(yīng)證，具有較好的發(fā)展前景。

參 考 文 獻

［1］ 吳世彬，朱海濤，冀榮俊，等.低容量經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危良性前列腺增生的臨床觀察.中華泌尿外科雜志，2004，25（3）：185-186.

［2］ 吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué).濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1224-1225.

［3］ Kaplan S A，Te A E.Transarethral electrovaprriztion of the prostate; a novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia. Urology，1995，45:566-569.

［4］ 王行環(huán).經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù).醫(yī)學(xué)新知雜志，2004，14（1）：8-9.

［5］ 劉孟，鄔浦洲. 經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療前列腺增生癥療效觀察.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（7）：66-67.

［6］ 李才，喬建國，尉庚昌，等.經(jīng)尿道電切、汽化電切及雙極等離子電切治療BPH的比較.臨床泌尿外科雜志，2008，23（10）：789-791.

（收稿日期：2011-08-22）

（本文編輯：車艷）