顳入法鉆孔引流術治療高血壓基底節區腦出血

【摘要】 目的 總結108例高血壓基底節區腦出血CT定位后顳入法鉆孔引流術的治療體會。方法 CT定位，顳入法鉆孔引流術。術后血腫腔內注入尿激酶，并用生理鹽水反復沖洗。動態CT復查。結果 定位準確率達100％；首次抽吸后血腫量減少30%～50%，臨床癥狀好轉95例，血腫量變化不大8例，血腫量增加5例。結論 CT定位顳入法鉆孔引流術治療高血壓基底節區腦出血具有定位準確，操作簡單，易于引流，效果確切，經濟安全，病死率低的優點，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 高血壓基底節區腦出血； CT定位； 顳入法鉆孔引流術

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高血壓基底節區腦出血常分為殼核出血、丘腦出血、尾狀核頭出血^［1］。大量基底節區腦出血常見形狀為“腎形”或“蠶豆形”，往往縱軸較長，所以顳入法鉆孔引流更易定位，而穿刺準確。本院自2008年3月～2011年5月開展了CT定位，顳入法鉆孔引流治療高血壓基底節區腦出血，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇108例高血壓基底節區腦出血患者，均符合1986年第二次全國腦血管學術會議制定的診斷標準^［2］，并經過頭顱CT確診。男66例，女42例，年齡41～86歲，其中60歲以上62例，70歲以上15例，80歲以上3例。入院時臨床分型^［3］:Ⅰ型(級)31例，Ⅱ型(級)65例，Ⅲ型(級)12例。血腫量30～90 ml，其中30～40 ml 63例，41～60 ml 33例，61～80 ml 11例，80 ml以上1例，血腫破入腦室者13例，腦疝形成15例。血壓180～260/100～160 mm Hg。手術距離發病時間：6 h內27例，6～12 h 69例，12～48 h 12例。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺點定位 穿刺點的定位及穿刺方向的準確性至關重要，是手術成敗的關鍵。現介紹顳入法鉆孔引流的穿刺點定位，根據第一張CT片顯示的血腫位置進行定位，剃頭后用“V”形金屬絲（彎曲的別針）在頭皮上標記。用龍膽紫畫出血腫側中央溝，外側裂，腦膜中動脈在頭皮表面的投影。再次行CT掃描。選取血腫最大層面CT片，顳部頭皮標記的金屬標記物為兩個參考點。作正中矢狀線與前后頭顱體表相交A、P點，再經中心靶點（也可是血腫中心稍偏后位置，利于術后引流）B作一正中矢狀線的垂直線并與血腫側顳部頭皮相交為O點，以O點為穿刺點，直線OA（或OP）長度則為弦距，OB長度便為穿刺深距（見圖1）。如穿刺點遇到重要功能區、血管區，可將穿刺點前后移動1～2 cm。

1.2.2 手術方法 術前常規檢查無手術禁忌證。入手術室在局麻或局麻加強化下行顳入法顱骨鉆孔基底節區血腫引流術。入手術室可以保證手術的無菌操作，預防術后感染，控制術中血壓，預防再出血，消除患者及家屬的緊張情緒，使患者在情緒穩定或藥物鎮靜的狀態下手術。常規消毒術區，鋪無菌巾，據體表標記明確穿刺方向，局麻，切開頭皮，長約3~4 cm，小乳突牽開器牽開頭皮，電鉆顱骨鉆孔，直徑約2 cm，骨蠟止血，電灼硬膜，尖刀“十”切開硬膜，根據體表標記明確穿刺方向及進針深度，用帶導絲的有刻度的軟通道硅膠引流管（一般是“14”號）向血腫方向穿刺進針，拔出導絲可見暗紅色陳舊性血液流出，證明穿刺成功（見圖2）。用5 ml注射器回抽也可用生理鹽水反復沖洗（抽出量必須大于注入量），首次抽吸量達總量的30%～50%即可^［4］。縫合頭皮固定引流管，尾端接三通閥，連接顱腦引流器引流。術后6～12 h開始經三通閥向血腫腔注入尿激酶，一般5～10 U尿激酶+生理鹽水2～5 ml，閉管2 h后放開，1～2次/d，每次注藥前回抽，防止血塊堵塞，動態CT觀察殘血量及引流管位置，細心觀察引流量的顏色和量，一般3～7 d血腫基本排空，即可拔管（見圖3）。對于血腫破入腦室者，可加做單側腦室引流術。術后血壓控制在160～180/105 mm Hg以下，避免忽高忽低，可以給予硝普鈉靜點，舌下含服倍他樂克等，早期進行霧化吸入，防止呼吸道感染。

2 結果

定位準確率達100％。引流術后，平均引流量為25～70 ml/d。103例腦內血腫均有不同程度縮小，至基本消失。最快者3 d內血腫排空后拔管，絕大多數于5～7 d拔管，最晚者于第10天拔管。有5例穿刺引流術后血腫量增多，其中4例改做開顱手術，1例家屬放棄治療，自動出院。108例中未出現顱內感染。死亡13例，病死率12%。存活的95例中，按ADL分級^［5，6］：Ⅰ級完全恢復日常生活20例，Ⅱ級部分恢復或可獨立生活35例，Ⅲ級需他人幫助、扶拐可行23例，Ⅳ級臥床，但保持意識清醒13例，Ⅴ級植物生存或死亡4例。

3 討論

高血壓腦出血是好發于中、老年人常見的腦血管疾病，占所有腦卒中的30%～40%，以基底節區出血為常見。手術治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環^［7］。隨著CT的廣泛應用，對該病可以進行早期準確的診斷。有研究證實采取CT引導顱內血腫清除術創傷小，通過快速抽吸血腫的液態部分和半固態血液，能及時將血腫引流到顱外，迅速有效地緩解顱內高壓以防止腦疝形成，避免腦干繼發性損害^［8］。微創血腫引流術的療效要明顯優于傳統開顱腦內血腫清除術^［9，6］。傳統手術治療基底節區高血壓腦出血，多采用經顳葉皮質或經側裂、島葉入路進入血腫腔^{［6，10，11］}，可采用小骨瓣顯微手術或大骨瓣減壓手術，對于破入腦室的可單純行側腦室置管引流術。CT定位顳入法鉆孔引流入路治療基底節區高血壓腦出血，具備以下優點：（1）不需要立體定向儀和特殊的設備，依據顱腦CT及頭皮標記定位，簡單準確。（2）入手術室操作保證手術的無菌性，極少顱內感染發生。（3）術中控制血壓穩定，預防再出血。（4）鉆孔引流直視下操作安全可靠，創傷小，時間短^［10］，減少了經外側裂入路分離側裂池的時間，避免損傷外側裂血管。（5）顳部穿刺，穿刺道短不易造成腦組織損傷及穿刺道出血^［12］。（6）引流管徑相對較粗易于術后血腫引流，預防血塊堵塞。(7)術后并發癥相對較少，降低住院費用，節省醫療資源。

參 考 文 獻

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［3］ 黃如訓，蘇鎮培，曾進勝.腦出血的分型分期治療.中國神經精神疾病雜志，1999，25(3):190.

［4］ 胡長林，呂涌濤，李志強.顱內血腫微創清除術規范化治療指南.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：91.

［5］ 吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學.北京:人民衛生出版社，2001：549-563.

［6］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，1998：686.

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［10］ 段國升，朱誠.手術學全集#8226;神經外科卷.北京:人民軍醫出版社，1994:305.

［11］ 劉恩重.現代顱腦顯微外科學.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：392-398.

［12］ 溫寶泉，彭遠強.高血壓腦出血微創顱內血腫清除術與內科保守治療的療效比較.中國現代醫生，2010，48（33）：27.

（收稿日期：2011-09-06）

（本文編輯：車艷）