應用雙吻合器技術行低位直腸癌保肛術67例回顧分析

【摘要】 目的 探討和研究應用雙吻合器低位直腸癌保留肛門括約肌功能的效果。方法 超低位雙吻合器吻合45例。結果 全組無手術死亡，2例發生吻合口狹窄。2例吻合口滲漏，經局部引流治愈。術后14～15周對排氣和排便控制良好，無發生大便失禁。1例局部復發。隨訪3～5年，第1、3、5年生存率分別為91%（61/67）、75%（49/67）、46%（31/67）。結論 雙吻合器技術使低位直腸癌手術明顯增大了保肛手術范圍，提高手術成功率，且術后肛門功能恢復良好。

【關鍵詞】 雙吻合器； 低位直腸癌； 保肛術

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近年來，雙吻合器技術的問世使低位直腸癌手術明顯增大了保肛手術范圍。筆者對所在醫院2005年1月～2010年1月67例低位直腸癌手術中采用雙吻合器技術進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，男41例，女26例。年齡33～73歲。4 cm≤腫瘤下緣距齒線＜5 cm有39例，5 cm≤腫瘤下緣距距齒線＜7 cm有28例。Dukes分期：A期19例，B期18例，C期25例，D期5例。病理類型：腫塊型27例，潰瘍型19例，浸潤型11例。組織分類：管狀腺癌43例，乳頭狀腺癌11例，黏液腺癌9例，未分化癌4例。

1.2 手術方法 按照全直腸系膜切除（TIME）的新理念，按無瘤技術常規保護切口和瘤體并結扎腫瘤遠近端腸管后，于瘤體段腸腔內注入5-氟尿嘧啶（5-FU）1.0 g。選用美國強生公司的圓形彎頭吻合器和直線閉合器，腹部操作步驟同Miles術。游離乙狀結腸、直腸，無論腫瘤位置高低，均在腸系膜下動脈根部及同一平面將腸系膜下動、靜脈離斷和結扎，并清除相應淋巴結。直腸及其系膜均以電刀或剪刀銳性分離至肛提肌水平，游離平面在盆腔筋膜的臟、壁層之間。覆蓋系膜的臟層筋膜要求為一完整的光潔面。兩側韌帶及直腸前壁也以銳性分離至肛提肌水平。殘留直腸以1.5~3 cm為宜。于近端結腸做荷包縫合，置入抵釘座，收緊結扎。充分擴肛，于肛門置入吻合器中心桿，經直腸后壁與結腸殘端抵釘座對后進行吻合，取出吻合器檢查上下切割圈是否完整，觀察吻合口是否滲漏，骶前放置橡膠管引流，要確保吻合口無張力，血運正常。蒸餾水浸泡、沖洗后關腹。

2 結果

全組無手術死亡病例，術后腸管上下切緣經病理學檢查均無癌細胞殘留。術后發生2例直腸吻合口滲漏，經局部引流治愈。2例發生吻合口狹窄，每天擴肛1~2次，持續3個月，均痊愈。患者術后排便次數均明顯增多，每天4～10次，術后8個月排便次數減少為1～3次。隨訪以信件形式，1年生存率達91%，3年生存率達75%，5年生存率達46%。死亡的大多數為晚期患者及未分化患者。

3 討論

超低位直腸癌保留肛門括約肌功能手術一直存有爭議，主要焦點是直腸遠端切除不足或直腸遠端擴散而導致吻合口或局部復發而影響根治切除效果。近年來隨著對直腸癌病理形態學研究的不斷進步，對直腸癌生物學行為認識的不斷深入及雙吻合器的應用，以及患者對生活質量要求的提高，腹會陰切除術（Miles術）作為中低位直腸癌的金標準術式發生了動搖。大多數學者觀察研究結果表明3 cm一般情況下仍然適用，特殊病例下切緣仍應達5 cm（如黏液腺癌等），早期癌浸潤比較淺，為隆起型者下切緣l～2 cm也相對比較安全。因此，盡管使用了雙吻合器，保肛手術時必須選擇腫瘤下緣距肛緣6 cm以上者，但病程短者可低至4～5 cm左右。大量報道顯示保肛手術的復發率5年生存率均不比腹會陰聯合切除術差^［1~5］。本組死亡的大多數為晚期患者及未分化患者，這說明患者的愈后與腫瘤的分期及類型有密切關系。

吻合器應用于中低位直腸癌患者或肥胖、骨盆狹小的患者，縮短了手術時間，提高了中低位直腸癌做前切除的機會，即超低位吻合，這是手術吻合無法比擬的。在根治的前提下保留肛門，使患者的生存質量有了很大的提高，卻不會影響生存率。吻合口漏是低位直腸癌手術的主要并發癥，有文獻顯示其發生率為7.8%～10%^［6，7］，本組發生2例（3%）。為預防吻合口瘺，筆者總結應注意以下幾點：（1）操作要正確、熟練、精細，無瘤吻合，腸管血運良好，保持吻合口無張；（2）吻合時確保腸管全層吻合，不夾雜其他組織；（3）乙狀結腸斷端行全層荷包縫合時針距小于5 mm，針距過大可因結扎后腸壁組織分布不勻，吻合后切除的腸壁組織有遺缺而引起吻合口漏，盡可能使用荷包器而少用手工荷包縫合可避免之；（4）吻合后仔細檢查切除圈是否完整；（5）盆腔多次沖洗，盆腔放置引流管并保證通暢，減少骶前積血、積液。

吻合口狹窄的主要原因是吻合口漏和選擇吻合器直徑太小，吻合口漏可導致吻合口周圍炎癥、纖維化和瘢痕形成，造成狹窄，吻合口直徑一般不得小于31 mm，否則狹窄的發生幾率將大大增加。使用雙吻合器技術吻合口狹窄的發生率最高達28.57%^［8］，本組至今有2例發生，占3%。目前大多數學者主張應用外徑33 mm或34 mm吻合器進行吻合，可以預防狹窄的發生。

臨床上在選擇保肛術時應做到既能提高患者生活質量，又能徹底切除腫瘤，降低術后局部復發率，這些對提高患者術后5年生存率是至關重要的^［9］。筆者認為，在臨床工作中必須做到重視客觀條件，綜合考慮腫瘤部位、生物學行為及臨床分期等因素，根據每例患者的具體情況來決定。只有這樣才能做到既提高了患者的生活質量，又能徹底切除腫瘤。

參 考 文 獻

［1］ 郁寶銘，李東華，沈耀祥，等.低位直腸保肛手術的評價.中華普通外科雜志，1998，13(6):352.

［2］ Guillen JG，Paty PB，Cohem AM. Surgical treatmentof colerectal cancer. Cancer，1997，47:113.

［3］ 李世擁，于波，駱成玉，等.經腹經肛門切除低位直腸癌經肛門結腸黏膜吻合術32例報告.中華普通外科雜志，2000，15(4):229.

［4］ 鄧海軍，卿三華，李國新.直腸癌安全遠端切緣的研究進展.中國胃腸外科雜志，1999，2(3):190.

［5］ Kasuo S， Isomoto H. Distal spread of rectal and optional distal margin of resection for phinctr-preserving surgery. Cancer，1995，76:388.

［6］ 余宏超.中段直腸癌應用吻合器保肛手術的體會.實用外科雜志，1989，9:612.

［7］ 邱輝忠，戚勇，桑新亭，等.應用雙吻合器技術治療直腸癌120例分析.中國普通外科雜志，1999，14:245.

［8］ 任東林，羅湛濱，范小華.直腸癌超低位雙吻合技術吻合口狹窄原因分析及預防.外科理論與實踐，1998，3:153-155.

［9］ 康德新，張麗君，張磊. 腹腔鏡下中低位直腸癌手術32例分析.中國醫藥科學，2011，1（8）：154-160.

（收稿日期：2011-09-02）

（本文編輯：王宇）