上消化道大出血1例分析

【關鍵詞】 血管畸形； Dieulafoy病

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1 病例介紹

患者，女，70歲。因嘔血2 h入院，多次嘔吐鮮血，內有血塊，總量約1000 ml。伴頭暈、心慌、乏力，解柏油樣黑便1次，量約100 g。患者無腹痛、無發熱、咳嗽、咯血。既往有慢性乙肝及肝硬化病史20余年，20年前第1次上消化道出血后行脾切除加斷流術，此后反復上消化道出血10余次，均以黑便為表現，在當地醫院用止血藥物治療可好轉。5年前再次出血后行食管靜脈曲張套扎術（EVL），術后病情平穩，未反復出血。2年前有腦梗死病史，長期服用小劑量腸溶阿司匹林，75 mg/d。入院查體：T 36.8 ℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 80/40 mm Hg。神志清晰、稍煩躁。肝病面容，貧血貌，瞼結膜蒼白，口唇蒼白。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律整齊，心前區未聞及病理性雜音。腹部飽滿、軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，移動性濁音（+），腸鳴音活躍。雙下肢無浮腫。實驗室及輔助檢查：WBC 6.8×109/L，RBC 1.71×1012/L，Hb 43 g/L，PLT 40×109/L；凝血酶原時間19 s；表面抗原（+）。入院后給予應用奧美拉唑抑酸，應用奧曲肽降低門脈壓，應用酚磺乙胺及維生素K1止血，給予輸血、補液，口服去甲腎上腺素及凝血酶局部止血，病情無好轉。于次日凌晨又出現嘔吐鮮血，量約300 ml，考慮再次出血，給予應用三腔二囊管壓迫止血，并再次輸血治療，之后血壓上升，復查血紅蛋白66 g/L。三腔管壓迫24 h后放氣觀察，又解暗紅色血便多次，總量約500 g，并從胃管中抽出暗紅色液體，繼續給予充氣壓迫，換用進口生長抑素和奧美拉唑繼續治療。觀察6 h，效果不佳，仍解暗紅色血便并且胃管中引出暗紅色血液。請上級醫院專家會診，決定行急癥胃鏡檢查，根據情況行EVL+胃底靜脈硬化治療。胃鏡檢查發現食管腔及胃腔內大量鮮紅色血液及血塊，食管呈EVL后表現，胃底無靜脈曲張，食管及胃底未見出血部位，胃內有大量血液，雖經變換體位，出血部位仍找不到，患者由于平臥腹水壓迫至呼吸困難，血氧飽和度下降，遂停止檢查，轉回病房繼續藥物治療。請外科會診，鑒于患者體質差，大量腹水，無法手術治療。由于醫院條件有限，無法行其他治療措施，只能繼續保守藥物治療，并又多次輸濃縮紅細胞及血漿，最終治療無效死亡。該患者總計輸濃縮紅細胞10余單位，血漿600 ml，花費巨大，仍失去生命，出血原因值得探究。

2 討論

該患者因嘔血及黑便入院，據病例特點，診斷上消化道出血成立。因患者有乙肝肝硬化病史，反復多次住院治療，首先考慮門脈高壓并食管胃底靜脈破裂出血。但給予降門脈壓及三腔管壓迫止血無效，急診胃鏡排除門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，但未找到明確出血部位。臨床上消化道出血常見的病因有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變、胃癌等^［1］。患者無反復腹痛、納差、消瘦病史，消化性潰瘍及胃癌可能性不大；無急性糜爛出血胃炎誘因，且該病出血一般量少，制酸劑治療效果好，此病也不可能；其他全身性疾病如過敏性紫癜、血液病、血友病等根據病史及輔助檢查，也不在考慮病因范圍之內^［2］。該患者出血特點是反復、大量、內科保守治療無效，應考慮少見原因引起上消化道出血。出血量大，病情反復，考慮病變累及了比較大的血管，動脈血管可能性較大。血管畸形出血可能為該患者出血原因，Dieulafoy病是常見的血管畸形的一種，即胃黏膜橫徑動脈破裂，其實質是胃壁血管先天畸形，胃供血動脈進入胃黏膜后，不是逐漸變細，形成毛細血管，而是一直保持管徑不變。當誘因存在如大量飲酒、刺激性食物、膽汁反流、高血壓、應激事件發生，及動脈硬化時，可誘發出血^［3，4］。該患者長期門脈高壓病史，門脈高壓性胃病存在，加之年齡大，有服阿司匹林史，可誘發Dieulafoy病出血。該病可發生在消化道任何部位，甚至有報道說亦存在于呼吸道。常位于賁門下6 cm范圍內胃小彎及前后壁，病灶小、直徑約0.2～0.7 cm，也有文獻報道直徑約為0.2～0.5 cm，呈孤立性的黏膜糜爛或淺表潰瘍，圓形或橢圓形，多伴黏膜缺損，病灶中央可見小動脈破裂出血或血管殘端，病灶周圍黏膜大多正常。病理表現：（1）胃和腸黏膜局限性淺表缺損糜爛伴基底部纖維素樣壞死。（2）缺損糜爛的基底部有一較大的動脈環，動脈壁較厚，黏膜下可見迂曲增生的動脈，動脈無瘤樣增生，也無動脈炎存在。（3）與黏膜下動脈伴行的靜脈管壁也增粗，靜脈管壁黏膜下纖維素沉著。（4）Verhoeff彈力纖維染色，病灶處裸露的動脈壁變薄，部分區域彈力纖維消失。內鏡是診斷Dieulafoy病的主要方法，其鏡下特點如上所述^［5］。也可用超聲胃鏡和膠囊內鏡作為補充診斷措施。選擇性血管造影診斷只有當出血時才可以應用，且出血速度須大于0.5 ml/min。基層醫院一般只有胃鏡診斷方法。Dieulafoy病的治療方法常見有內鏡下止血治療、動脈栓塞治療、手術治療。內鏡下治療因創傷小、效果肯定，一般作為首選治療方法。內鏡下治療方法有注射療法、熱凝固療法、微波凝固療法、激光療法、止血夾療法、套扎療法、APC（氬離子凝固術）治療、硬化劑注射療法等^［5］。各醫院應根據自己所具備的條件采取不同的內鏡治療方法。如內鏡下治療無效可選擇手術或動脈栓塞治療。

參 考 文 獻

［1］ 湯欣，張玫.Dieulafoy臨床特征及相關危險因素分析.山東醫藥，2010，50(36):43-44.

［2］ 崔俊，劉運祥，吳承榮，等.內鏡治療胃腸道Dieulafoy病出血77例.世界華人消化雜志，2008，16(17):1946-1950.

［3］ 楊茂梧，鮑艷芬，敬長春.Dieulafoy病16例誤診分析.臨床誤診雜志，2008，21(2):50-51.

［4］ 李兆申.消化系統疾病的診斷與鑒別診斷.天津:天津科學技術出版社，2006:63.

［5］ 張曉麗，劉萱，張澍田.Dieulafoy病研究現狀.臨床內科雜志，2006，23(2):143-144.

（收稿日期：2011-08-11）

（本文編輯：王宇）