微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血112例的觀察與護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)手術(shù)； 高血壓； 腦出血； 護(hù)理

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腦出血是神經(jīng)外科比較常見的急癥，一般患者發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，其發(fā)展迅速，其死亡率及致殘率均很高。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)醫(yī)療儀器在臨床上的應(yīng)用，筆者所在醫(yī)院自2009年引進(jìn)先進(jìn)的神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡后，開展微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血112例，術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理在本組病例中起到了重要作用。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 一般資料

本組病例男96例，女16例，年齡56～75歲，均有明確的高血壓病史，經(jīng)頭顱CT明確診斷。采用高倍顯微鏡下微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)、側(cè)腦室外引流術(shù)。本組病例死亡16例，死亡率為14.2%。6個(gè)月后隨訪，生活能自理62例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前避免過多搬動(dòng)患者，經(jīng)頭顱CT明確診斷后，爭(zhēng)分奪秒迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，按醫(yī)囑使用脫水劑、止血藥、降壓藥物。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理 本組病例術(shù)后均進(jìn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。及時(shí)動(dòng)態(tài)地抓住病情變化，為科學(xué)的分析病情制定正確的治療方案提供依據(jù)，同時(shí)精心而合理的護(hù)理，對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)，起到了重要作用。

2.2.1 密切觀察病情變化，注意觀察患者意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)程度、生命體征的變化及肢體活動(dòng)情況。術(shù)后3 d內(nèi)每1～2 h觀察1次，以后根據(jù)病情而定。高血壓腦出血患者無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)，使血壓維持在20～21.3/12～13.3 kPa為宜。絕對(duì)臥床，盡量減少不必要的搬動(dòng)。如血壓持續(xù)升高、意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大、引流管流出鮮紅色液體，考慮再出血可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 引流管護(hù)理 保持引流管通暢，防止折曲、受壓和滑出，如引流不暢應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)引流情況。對(duì)于腦室引流管，應(yīng)保持引流管最高點(diǎn)在雙側(cè)外耳孔連線上方10～20 cm高度為宜。每日更換引流袋，接管處嚴(yán)密消毒并用無菌紗布包扎，防止脫管。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 由于患者昏迷，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，脫水劑應(yīng)用，手術(shù)麻醉插管刺激，導(dǎo)致分泌物增多或粘稠，應(yīng)及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，吸痰動(dòng)作要輕柔，避免反復(fù)刺激呼吸道，定時(shí)翻身拍背。若患者清醒，可給予超聲霧化吸入，濕化氣道，每日2次，連續(xù)3天，鼻飼患者防止食物返流入呼吸道，鼻飼后0.5 h內(nèi)抬高床頭30°左右。

2.2.4 消化道護(hù)理 術(shù)后3 d仍昏迷不能進(jìn)食者，給予留置胃管鼻飼高熱量流質(zhì)飲食，鼻飼前抽取胃內(nèi)容物觀察顏色和性質(zhì)。因應(yīng)激性潰瘍是腦出血急性期常見并發(fā)癥。因?yàn)槟X出血后丘腦交感神經(jīng)的血管收縮纖維受到刺激而麻痹，引起胃黏膜的血管擴(kuò)張胃酸分泌增強(qiáng)，以及迷走神經(jīng)過度興奮，胃腸道平滑肌痙攣，缺血缺氧，皮質(zhì)激素應(yīng)用而導(dǎo)致上消化道出血。若抽取胃內(nèi)容物為咖啡色，排柏油樣大便，即送檢查并禁食，停用皮質(zhì)激素，給予胃黏膜保護(hù)劑如奧美拉唑、泮托拉唑等藥物。出血嚴(yán)重時(shí)，胃內(nèi)注入云南白藥、去甲腎上腺素等，必要時(shí)可補(bǔ)充新鮮血液，并全身使用止血藥。消化道出血停止后可給予溫涼、無刺激性、偏堿性的食物，以緩沖胃酸，減少胃酸對(duì)胃黏膜的刺激^［1］。

2.2.5 皮膚護(hù)理 由于患者昏迷偏癱、大小便失禁，以及長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，局部皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，易發(fā)生褥瘡。應(yīng)保持床單整潔、干燥，每2 h翻身按摩骶尾部、肩胛部、髖部、足根、外踝等骨隆突處，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。骨突處加軟墊。

2.2.6 尿路感染預(yù)防 昏迷患者多采用留置導(dǎo)尿管，本組患者均用帶氣囊硅膠導(dǎo)尿管，每10 d更換導(dǎo)尿管1次，每天更換尿袋1次，每天進(jìn)行膀胱沖洗2次。患者清醒后尿失禁，男性患者使用帶陰莖套尿管排尿，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管。

2.2.7 高熱患者護(hù)理 患者出現(xiàn)高熱主要是中樞性高熱或感染性高熱。高熱可使病情加重危及生命，護(hù)理上要給予足夠的重視。中樞性高熱為下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受累所致，體溫超過39 ℃～40 ℃，藥物降溫效果不佳，主要靠物理降溫、冬眠藥物和皮質(zhì)激素應(yīng)用，物理降溫可用冰帽、冰毯、冰敷、酒精或溫水擦浴等。而感染性高熱主要是抗感染治療，輔以物理降溫。

2.3 心理護(hù)理 由于此類患者老年人居多，常伴有肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等，清醒后心理上難以接受，易產(chǎn)生不良情緒，給護(hù)理帶來不便，筆者根據(jù)不同患者的心理、文化背景開展針對(duì)性的心理指導(dǎo)。首先護(hù)理人員要態(tài)度端正，給患者以信心和安全感，及時(shí)地與患者溝通，了解患者的感受，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，消除其焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的配合，同時(shí)要求患者家屬積極配合，從而調(diào)動(dòng)患者的信心，積極配合護(hù)理的實(shí)施。

2.4 康復(fù)護(hù)理 高血壓腦出血患病者應(yīng)盡早進(jìn)行高級(jí)智能、語(yǔ)言訓(xùn)練及肢體功能鍛煉。昏迷患者主要加強(qiáng)護(hù)理，早期多屬于弛張性癱瘓，多按摩肢體及被動(dòng)活動(dòng)，保持癱瘓側(cè)肢體處于功能位。下肢應(yīng)用軟枕或托板支持足掌，使踝關(guān)節(jié)屈曲90°，以防足下垂。若患者有意識(shí)活動(dòng)，應(yīng)采用針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃和具體方法。如與患者交談，讓其敘述以前的事；做一些簡(jiǎn)單的數(shù)字運(yùn)算；每日進(jìn)行肢體的功能鍛煉，時(shí)間由短到長(zhǎng)，力量由小到大，次數(shù)由少到多，活動(dòng)幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)與休息交替，循序漸進(jìn)。逐漸練習(xí)抬頭、坐立，協(xié)助坐在床邊、兩腿下垂、站立、走路等基本生活自理活動(dòng)。對(duì)失語(yǔ)患者，應(yīng)根據(jù)不同失語(yǔ)方式進(jìn)行訓(xùn)練，從單音、單字開始后采用視覺邏輯法和手勢(shì)法，以促進(jìn)語(yǔ)言能力恢復(fù)。對(duì)于康復(fù)期患者語(yǔ)言功能、肢體功能的恢復(fù)，收到了較為滿意的效果。

2.5 出院指導(dǎo) （1）向患者及家屬講解原發(fā)性高血壓需堅(jiān)持終生規(guī)律服藥，將血壓控制在稍高于正常水平，定期測(cè)量血壓，防止發(fā)生再出血或腦梗死。（2）出院時(shí)，多數(shù)患者有智力、語(yǔ)言和肢體功能障礙等后遺癥，因此，護(hù)士應(yīng)囑家屬配合患者盡早開始鍛煉肌肉的靈活性，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者多交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）合理安排生活，勞逸結(jié)合。合理飲食，減少鈉鹽、動(dòng)物脂肪的攝入，戒除不良生活習(xí)慣，禁煙酒。讓患者保持愉快平靜的心情，避免一切不良刺激。（4）按醫(yī)囑堅(jiān)持科學(xué)、合理的功能鍛煉，隨時(shí)與主管醫(yī)生保持聯(lián)系，尋求指導(dǎo)。本組隨訪，大多數(shù)患者能堅(jiān)持鍛煉，但少數(shù)患者受條件所限，未能堅(jiān)持。（5）定期隨訪，如血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李慶之.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)消化道出血54例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(15):3607-3608.

（收稿日期：2011-09-07）

（本文編輯：王宇）