高血壓腦出血術后常見軀體合并癥的診治

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血術后常見軀體合并癥的診斷和治療方法。方法 回顧性分析2005年1月～2009年1月收治的86例高血壓腦出血患者手術治療的臨床資料。結果 輕殘和恢復良好者50例（58.13%），植物生存和重殘20例（23.26%），死亡16例（18.60%）。結論 高血壓腦出血術后軀體合并癥對預后有明顯的影響，應做到早期診斷和正確治療。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 軀體合并癥； 診斷； 治療

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高血壓性腦出血（HICH）是一種嚴重危害人類健康的疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復發(fā)率高等特點，存活者大部分遺留有不同程度的殘疾^［1］。手術是治療HICH的有效方法，術后軀體合并癥的早期診斷和正確治療對預后有明顯的影響，具有重大意義。現(xiàn)對筆者所在醫(yī)院2005年1月～2009年12月收治的86例高血壓腦出血患者術后軀體合并癥的診治進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男56例，女30例；年齡43～75歲，平均57.5歲。根據(jù)頭顱CT掃描、MRI檢查，確診為HICH，均為首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)為意識模糊18例，淺昏迷37例，中度昏迷25例，深昏迷6例；瞳孔正常40例，一側瞳孔散大41例，雙側瞳孔散大5例；不同程度偏癱54例，完全性偏癱25例，去皮層強直7例。

1.2 血腫部位及出血量 基底節(jié)區(qū)出血56例，其中基底節(jié)區(qū)外側型（殼核和外囊區(qū)）20例，基底節(jié)內側型（丘腦和內囊區(qū)）25例，混合型（內外側均有）11例。大腦皮層30例，其中破入腦室者35例。按多田氏公式計算出血量，血腫量最小35 ml，最大約120 ml，出血量超過100 ml者11例。

1.3 手術方式 （1）微創(chuàng)手術治療：采用YL1型顱內血腫粉碎穿刺針，嚴格按照顱內微創(chuàng)血腫清除技術規(guī)范化治療指南操作，術后給予尿激酶2萬u，溶入3～5 ml生理鹽水注入血腫腔內，夾管2 h后開放引流，1次/d，共3～4次，一般4～5 d后拔除穿刺針。（2）微小骨窗開顱血腫清除術，用于幕上血腫、腦疝不明顯者，顴弓上顳部骨窗直徑約3 cm，顳中回皮層切口約1～2 cm。（3）腦室穿刺外引流術：取額角穿刺導管，血腫腔沖洗引流，用于腦室鑄型出血患者術后腦室內注入尿激酶，促進血腫深化利于引流。（4）大骨瓣開顱血腫消除術：用于血腫量大，中線結構移位，已發(fā)生腦疝者，骨窗大小約12 cm×10 cm，硬腦膜減張縫合。（5）后顱窩血腫消除、減壓術用于小腦血腫。（6）開顱血腫清除＋腦室穿刺外引流，用于血腫量大，破入腦室者。

1.4 觀察指標 選定下列可能影響預后的并發(fā)癥為觀察分析指標，發(fā)病后是否并發(fā)肺部感染、消化道出血、水及電解質平衡紊亂、腎功能不全、腦心綜合征、神經源性肺水腫等。格拉斯哥預后評分（GOS）：5分為良好，4分為中殘，3分為重殘，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。預后綜合評價：（1）恢復良好：恢復正常生活。（2）中度殘廢：可獨立生活在保護下工作。（3）重度殘疾：意識清楚，日常生活需要照料。（4）植物生存：機體僅有最小反應。

2 結果

輕殘和恢復良好者50例（占58.13%），植物生存和重殘20例（占23.26%），死亡16例（占18.60%）。對比證明，肺部感染、消化道出血、腎功能不全、腦心綜合征、神經源性肺水腫等常見軀體合并癥的發(fā)生與否，與近期及預后均有明顯影響。

3 討論

HICH的死亡率為25.4%～87.7%^［1］，如出血量＞35 ml，內科治療的死亡率高達70%～80%^［1］。早期手術治療能夠降低致殘率和死亡率，影響手術治療預后因素較多，如年齡、出血量、出血部位、手術時機、原發(fā)病與合并癥等均是重要因素。HICH術后常見合并癥有肺部感染、消化道出血、腎臟損害、腦心綜合征、神經源性肺水腫等。

3.1 肺部感染 肺部感染是HICH最常見的并發(fā)癥，與原發(fā)病的嚴重程度密切相關，多發(fā)生于有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異常咳嗽的患者，嘔吐物或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當導致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質激素導致的二重感染以及長時間住院引發(fā)的交叉感染等。防止呼吸道感染采取的措施如下：（1）患者白天盡可能抬高床頭30°，進食時改為90°。鼓勵患者經常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位并將口角放低，以利咽部分泌物的排出。對昏迷、嘔吐患者，嘔吐后應將口腔內異物用床邊洗引器吸干凈，以防吸入氣管。（2）防止鼻飼反流。鼻飼速度不宜過快，溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30°持續(xù)2 h，短時間內盡量不要吸痰，以免引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液反流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。（3）加強呼吸道的護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護理，每2～3 h翻身、拍背1次。更應重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多，如果不能及時徹底吸出，即使使用大量抗生素，也不能使肺炎得到滿意的控制。（4）嚴重的肺部感染造成體溫高、痰粘稠不易咳出者，并且意識障礙在短時間內不能恢復的，經藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內給藥和減少經咽部吸痰所造成的黏膜損傷。（5）積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早日恢復意識狀態(tài)，以利肺部感染早期控制。（6）肺部感染者，則必須應用大量廣譜抗生素治療。

3.2 上消化道應激性潰瘍出血 它是急性腦血管病早期一個非常嚴重的合并癥，不僅可提示原發(fā)病嚴重程度，而且直接危及患者生命，發(fā)生率為13.2%～19.8%^［2］，目前認為是重癥腦血管病時侵及或影響丘腦大部及低位腦干，使其繼發(fā)血管痙攣而致缺血缺氧，導致自主神經中樞等部位功能改變、平衡失調等多種因素共同作用的結果，其中胃酸分泌過多在病變發(fā)生中起主要作用^［3］。臨床常表現(xiàn)為嘔血或黑便，處理上應積極治療原發(fā)病，降低顱內壓、防治腦水腫，減輕下丘腦和腦干損害，妥善處理消化道出血，應用抑制胃酸、止血、保護胃黏膜藥，可用冰鹽水+腎上腺素胃內注入，常規(guī)應用止血劑、云南白藥、H2受體拮抗藥或質子泵抑制劑、輸血，保守治療無效時可行鏡下止血、手術止血等治療，停用與消化道出血相關藥物，并且予以全身支持治療。

3.3 腎臟損害 腎臟損害是HICH主要的死亡原因之一，多為腎前性和腎性。可能和下列因素有關：交感神經興奮使腎臟血流減少，腎缺血使腎小管壞死，甚至引發(fā)腎功能衰竭；脫水藥物引起血容量嚴重不足和高滲狀態(tài)；非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥致急性腎功能衰竭；止血藥物使血液呈高凝狀態(tài)等。腎臟損害以預防為主，維持正常血容量，糾正電解質平衡失調，保證液體入量，減少脫水劑的用量和腎毒性藥物的使用，必要時使用透析和血液凈化等治療，同時合理的營養(yǎng)療法有助于減少消耗和病情恢復，原則上應用高熱量、低容量、高維生素、低電解質、無蛋白液體。

3.4 心源性休克 高血壓腦出血可引起心血管系統(tǒng)類似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改變。主要表現(xiàn)為心電圖ST段延長或下移，T波低平或倒置，以及QT間期延長等缺血性變化。也可出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動過緩或過速、心律不齊以及房室傳導阻滯等改變。腦心綜合征的發(fā)生與急性腦血管病的性質、部位、大小以及出血后是否破入腦室、空腹血糖高低、電解質變化等多種因素有關^［4］，腦血管病發(fā)生早期，應密切監(jiān)測心電、心肌酶譜、肌鈣蛋白T的變化。心源性休克患者病情重、變化快，應行床旁監(jiān)護，積極搶救治療。主要措施為提升血壓、控制容量減輕心臟前負荷、應用擴張血管劑減輕心臟后負荷、其他處理包括溶栓、營養(yǎng)支持等。

3.5 神經源性肺水腫 病死率高達80%以上^［1］，是病情危重的標志之一。神經源性肺水腫隨腦部病灶的變化而加重或減輕，在重癥高血壓腦出血中發(fā)生迅速而兇險，常導致呼吸衰竭而死亡。積極預防肺水腫的發(fā)生可有效降低死亡率，預防的關鍵在于腦出血早期迅速有效的降低顱內壓。此外，還應注意高血壓、高血糖、電解質紊亂和酸堿失衡的處理。

3.6 腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，長期留置導管（1周以上）者應注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染，應盡量避免導尿，如確實需要導尿時應嚴格消毒。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，有癥狀者可依據(jù)藥敏試驗選擇抗生素。

參 考 文 獻

［1］ Miller CA， Lombard FW， Wu CT， et al. Role of Vascular mitogens in Subarachnoid hemorrhage associated cerebral vasculopathy. Neurocrit Care，2006，5(3):215-221.

［2］ Huang FP， Xi GH， Keep RF， et al. Brain edema after expermental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96(2):287-291.

［3］ 劉學東，唐小鳳，王波，等.急性腦出血268例腦心綜合征臨床特點.心臟雜志，2006，18(3):351-352.

（收稿日期：2011-09-08）

（本文編輯：王宇）