手術(shù)中急性壓瘡的形成因素和預(yù)防護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的 手術(shù)中急性壓瘡的形成因素和護(hù)理預(yù)防措施。方法 選擇2010年6月~2011年6月行大、中手術(shù)患者150例，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則，術(shù)前進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，術(shù)中對(duì)手術(shù)患者的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的預(yù)防措施，做到及時(shí)處理。結(jié)果 運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則預(yù)防術(shù)中急性壓瘡形成，術(shù)后發(fā)生壓瘡3例，發(fā)病率為2%，預(yù)防效果顯著。結(jié)論 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則提高對(duì)壓瘡高危人群的重視及易發(fā)因素的預(yù)防，是減少手術(shù)中壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理質(zhì)量； 壓瘡； 手術(shù)室護(hù)理； 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

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壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指由于身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的軟組織潰爛和壞死。壓瘡多發(fā)生在體質(zhì)虛弱、長(zhǎng)期臥床的患者。大手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、有些需要特殊體位而體位擺置復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，因此容易發(fā)生急性壓瘡。一旦發(fā)生壓瘡，不僅延長(zhǎng)了術(shù)后的康復(fù)時(shí)間，引起術(shù)后并發(fā)癥，而且發(fā)生壓瘡之后引起的治療費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于預(yù)防費(fèi)用，增加醫(yī)患糾紛。所以，正確認(rèn)識(shí)手術(shù)中急性壓瘡的形成因素，采取合理的護(hù)理對(duì)策，是手術(shù)室護(hù)理人員需認(rèn)真面對(duì)的課題。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality im-provement，CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。20世紀(jì)80年代初，CQI開(kāi)始用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，并逐漸成為提高護(hù)理質(zhì)量的重要原則。

1 一般資料

收集2010年6月~2011年6月在本院住院、術(shù)前無(wú)壓瘡存在的擇期手術(shù)患者150例為觀察對(duì)象，其中男76例，女74例；年齡46～89歲，平均67.5歲；其中腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定者35例，胃腫瘤手術(shù)40例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)59例，后顱腦手術(shù)2例，擴(kuò)大全子宮切除術(shù)11例，胰腺癌根治術(shù)3例。

2 方法

術(shù)前1 d訪視患者，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、手術(shù)部位及體位、麻醉方式、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、是否輸血等，找出可能發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，按Nortor危險(xiǎn)因素評(píng)分法判斷發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。建立手術(shù)患者皮膚情況登記表，手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束后巡回護(hù)士對(duì)患者全身皮膚情況進(jìn)行全面檢查。重點(diǎn)檢查急性壓瘡易發(fā)部位。側(cè)臥位：耳郭、肩峰處、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝部、踝部。仰臥位：枕骨隆突、肩胛、肘部、脊柱體隆突處、足跟、骶尾部。俯臥位：額部、頰部、女性乳房、胸骨部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾。壓瘡分為I～Ⅳ期，發(fā)現(xiàn)皮膚受壓，應(yīng)認(rèn)真分期，并做好記錄。術(shù)中應(yīng)用CQI原則采取針對(duì)性預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)處理。

3 結(jié)果

共評(píng)估患者150例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)急性壓瘡3例(5處)，女性1例，男性2例，壓瘡發(fā)病率為2%。手術(shù)種類為腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定1例，后顱腦手術(shù)1例，胰腺癌根治術(shù)1例；2例患者I期壓瘡，1例患者Ⅱ期，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，均痊愈出院。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 應(yīng)用CQI原則分析壓瘡形成因素

4.1.1 自身危險(xiǎn)因素 年齡：老年患者心血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧^［1］。疾病：嚴(yán)重疾病導(dǎo)致動(dòng)脈氧分壓降低和脈搏增快直接反映了機(jī)體缺血缺氧的嚴(yán)重性。另外，低蛋白血癥、糖尿病、惡病質(zhì)、浮腫、負(fù)氮平衡、神經(jīng)喪失感覺(jué)等疾病因素使壓瘡的發(fā)病率增高。心理：在情緒緊張狀態(tài)下腎上腺大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞，可誘發(fā)和加重現(xiàn)有疾病或發(fā)生新的疾病。體重：患者躺在手術(shù)床上，由于重力因素在患者與手術(shù)床接觸部位產(chǎn)生壓力。由于床單、約束力、體位墊等表面不平，患者移動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生摩擦力、剪切力，與體位關(guān)系密切^［2，3］。

4.1.2 術(shù)中危險(xiǎn)因素 麻醉：有55%的患者在手術(shù)麻醉期間發(fā)生低氧血癥，麻醉藥阻滯的部位以下的血管擴(kuò)張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，使皮膚組織缺氧加重，無(wú)氧代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除，極易形成壓瘡。手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間與局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)時(shí)間正相關(guān)，Hoshowsky等認(rèn)為手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，并發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>4 h，每延長(zhǎng)30 min會(huì)使壓瘡增加33%；在93 KPa壓力下組織持續(xù)受壓2 h以上，就能引起壓瘡。體位：決定了患者的受壓部位，固定器可壓迫骨突處皮膚，俯臥位比仰臥位者易發(fā)生術(shù)中壓瘡。手術(shù)床墊過(guò)硬、墊物安置不當(dāng)、升降式器械臺(tái)固定不緊、橫桿下滑壓在患者的肢體上、對(duì)煩躁患者使用約束帶過(guò)緊等情況都會(huì)使患者所承受的壓力過(guò)大，造成局部皮膚缺氧，易發(fā)生壓瘡。

4.1.3 周圍環(huán)境因素 溫度及濕度：體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%。當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血缺氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。皮膚潮濕、過(guò)多的液體浸漬皮膚、pH值改變和保護(hù)性油脂喪失，致使皮膚更易受到壓迫和摩擦，同時(shí)皮膚潮濕使身體粘貼于床墊上，增加了切應(yīng)力。

4.2 應(yīng)用CQI原則制訂壓瘡預(yù)防對(duì)策

4.2.1 重視術(shù)前評(píng)估 實(shí)施壓瘡的預(yù)防措施構(gòu)建皮膚管理和術(shù)中急性壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員的教育，熟練掌握Braden等危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的使用^［4］。

4.2.2 正確擺放體位 保證患者的舒適、安全，制訂合理的手術(shù)體位擺置方案。擺放體位時(shí)應(yīng)注意力學(xué)原理，維持有效的循環(huán)，避免組織的過(guò)度牽拉，松緊適宜，避免由于體位擺放不當(dāng)而造成的急性壓瘡。

4.2.3 重點(diǎn)保護(hù)壓瘡易發(fā)部位 判斷患者身體何處為壓瘡易發(fā)部位選用柔軟的海綿墊或凝膠墊給予保護(hù)，避免此部位與床面接觸。安置體位后，應(yīng)再次評(píng)估患者皮膚的完整性。

4.2.4 保暖、防潮 術(shù)中將手術(shù)室溫度控制在25 ℃左右，使用棉被等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗時(shí)使用溫?zé)釠_洗液，術(shù)中輸血時(shí)盡量將其放入37 ℃的水中復(fù)溫后再輸入，大量輸入液體時(shí)也需將液體加溫至37 ℃左右以免降低患者的體溫。

4.2.5 其他 加強(qiáng)責(zé)任心：加強(qiáng)術(shù)中巡視，動(dòng)態(tài)管理患者。手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者皮膚的顏色、溫度等觀察。隨時(shí)查看體位墊是否移動(dòng)，患者身下床單是否潮濕，及時(shí)了解患者的皮膚受壓情況，在不影響手術(shù)的情況下每2 h放松約束帶一次，改善局部受壓部位出現(xiàn)的早期壓瘡反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)再次檢查患者的皮膚情況，護(hù)送患者回病房時(shí)向病房護(hù)士進(jìn)行皮膚現(xiàn)狀的交班。術(shù)后盡量減少或避免術(shù)中受壓的部位繼續(xù)承受壓力。

5 討論

應(yīng)用CQI原則可提高術(shù)中護(hù)理質(zhì)量，CQI是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心。持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)滿足要求能力的循環(huán)活動(dòng)。CQI強(qiáng)調(diào)過(guò)程改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、預(yù)防性改進(jìn)的原則；提倡不斷尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和分析已出現(xiàn)的問(wèn)題及潛在問(wèn)題的跡象趨勢(shì)；強(qiáng)調(diào)事前的質(zhì)量控制以達(dá)到根本性的質(zhì)量改進(jìn)。手術(shù)護(hù)理的質(zhì)量過(guò)程控制，對(duì)患者術(shù)中情況可以隨時(shí)把關(guān)和控制，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、反饋問(wèn)題和解決問(wèn)題，從而提高了手術(shù)護(hù)理的整體質(zhì)量。

隨著對(duì)壓瘡護(hù)理研究的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)護(hù)理界與國(guó)外護(hù)理界在壓瘡的認(rèn)識(shí)上趨向一致，壓瘡是可以預(yù)防的。術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)護(hù)理界的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡發(fā)生率的標(biāo)準(zhǔn)為0^［5］。預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，也是護(hù)理中難點(diǎn)。因此，護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題和預(yù)防意識(shí)的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。把CQI用于壓瘡的預(yù)防中，提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全，明確了各級(jí)人員的職責(zé)，護(hù)理措施及時(shí)落實(shí)，各個(gè)相關(guān)環(huán)節(jié)得到了良好的控制，這樣不但減少了壓瘡的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也減少了相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對(duì)壓瘡高危人群(特別是特殊體位的大手術(shù)患者)的重視及壓瘡易發(fā)因素的重視是減少術(shù)中壓瘡的關(guān)鍵，通過(guò)術(shù)前對(duì)患者全面詳細(xì)的評(píng)估，針對(duì)患者的情況制訂預(yù)防計(jì)劃，正確放置患者的體位、選用合理的體位、護(hù)理器具可有效降低受壓部位的壓力；保護(hù)受壓部位的皮膚以及保持患者體溫，有效減少壓瘡的危險(xiǎn)因素；加強(qiáng)術(shù)中觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素，術(shù)后及時(shí)總結(jié)，做到及時(shí)處理就能有效降低手術(shù)急性壓瘡的發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 何曉珍，樊翌明.術(shù)中褥瘡的研究進(jìn)展.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(1)：1-7.

［2］ 張薇，王志紅. 壓瘡治療及護(hù)理的研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理，2010，16（1）：117-119.

［3］ 王先梅，徐應(yīng)琴，蒲德琴. 應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)85例癱瘓患者的護(hù)理. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，2:12.

［4］ 張麗青，林衛(wèi)紅，葉媛媛. 試用修訂版Braden評(píng)分方法預(yù)警干預(yù)術(shù)中壓瘡的效果評(píng)價(jià). 解放軍護(hù)理雜志，2009，2:32.

［5］ 吳勤，王鵬巨，王玲，等.心臟直視手術(shù)后患者急性壓瘡相關(guān)因素的研究.中華護(hù)理雜志，1999，34(6):25.

（收稿日期：2011-09-07）

（本文編輯：車艷）